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Parecer: Bipolaridade

*Parecer em ação penal em trâmite no Tribunal Regional Federal da 1ª Região.

 

 

RELATÓRIO

- O Transtorno Bipolar, como é definido, dificuldades de diagnóstico, comorbidades, eficácia do processo terapêutico, psicofarmacologia, hereditariedade, aspectos psicossociais e incidência de suicídio – revisão de literatura.

Relatório realizado a partir de consultas bibliográficas (vide referências ao final) e pesquisas de artigos na Scielo (Scientific Electronic Library Online).

 

ÍNDICE

Introdução

Definições Gerais

Transtorno Unipolar

Transtorno Bipolar

Esquizofrenia

Dificuldade de Diagnóstico

Eficácia dos Processos Terapêuticos

Psicofarmacologia

Hereditariedade – pesquisas com gêmeos monozigóticos

Aspectos Psicossociais e Incidência de Suicídio

Conclusão

Referências Bibliográficas

Anexos

 

 

INTRODUÇÃO

Os profissionais da saúde encontram dificuldades em estabelecer, na prática, a diagnose e tratamento de certos quadros psíquicos pela sutil diferenciação que há entre o transtorno unipolar e o transtorno bipolar, considerados transtornos de humor, e mesmo entre esquizotipias, relacionadas como psicose.

 

Para melhor entendimento da dificuldade de diagnóstico acima referida, deve-se considerar o estatuído nos dois grandes rols das doenças: o CID 10 e o DSM IV (vide anexos 1 e 2).
O CID (Código Internacional de Doenças, 10 ª edição) é a compilação das doenças e condições médicas conhecidas, elaborada pela Organização Mundial de Saúde. O capítulo V é dedicado à psiquiatria. Longe de ser a palavra definitiva em classificação das doenças mentais, representou um grande avanço sobre a 9º edição que era carregada de muita subjetividade, gerando ampla variação e divergências de diagnóstico, ao contrário da 10º edição que permite maior confiabilidade.

 

O DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4º Edição, texto revisado), manual de classificação das doenças mentais, foi elaborado pelos psiquiatras da Associação de Psiquiatria Norte Americana, independentemente da classificação elaborada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o CID. Este manual tem uma postura descritiva das doenças (fenomenológica) sem conotação etiológica ou explicativa das doenças, restringe-se a descrever os sintomas e agrupá-los em síndromes. Esta opção permitiu grandes avanços na psiquiatria. Passou-se a obter maior confiabilidade de diagnóstico, ou seja, psiquiatras provenientes de diversas regiões ao entrevistarem os mesmos pacientes conseguiam chegar ao mesmo diagnóstico, tarefa aparentemente banal, mas que não se conseguia fazer antes do DSM-III (sua edição anterior). Com esta taxonomia psiquiátrica as pesquisas tornaram-se mais precisas, a indicação das medicações mais acertadas, o prognóstico mais previsível. Com o sucesso do DSM-III, a OMS incorporou grande parte dos avanços ao CID-10.

De acordo com o CID 10, o transtorno unipolar (depressão) e o transtorno bipolar são considerados como transtornos do humor (afetivos), designados de F 30 a F 39, enquanto a Esquizofrenia, considerada como Psicose, é numerada como F 20.

 

No DSM IV, encontra-se também extensa enumeração dos quadros psíquicos discutidos acima.

 

 

Segundo Myers (1999), em seu livro “Introdução à Psicologia Geral”:

“…na psiquiatria e na psicologia, a classificação ordena e descreve grupos de sintomas (…), a classificação diagnóstica visa idealmente a descrever um distúrbio, a prever o seu curso futuro, a seguir o tratamento apropriado e a estimular a pesquisa de suas causas (…). O esquema aceito no momento para classificar os distúrbios psicológicos é o do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, da American Psychiatric Association ( quarta edição), mais conhecido como DSM-IV (…). O DSM-IV foi desenvolvido em coordenação com a décima edição da International Classification of Diseases (ICD-10) da World Health Organization”. A própria idéia de “diagnosticar” os problemas das pessoas em termos dos seus “sintomas” presume uma “doença” mental. Alguns clínicos não se mostram muito satisfeitos com essa terminologia médica, mas a maioria considera o DSM-IV é um instrumento útil e prático (…).

O DSM-IV agrupa cerca de 230 distúrbios e condições psicológicas em 17 categorias principais de “distúrbio mental”. Há diagnósticos para quase todas as enfermidades possíveis. Na verdade, alguns criticam o manual por incluir “quase todos os tipos de comportamento dentro do âmbito da psiquiatria” (Eysenck e outros, 1983) (…).

Se um psiquiatra ou psicólogo diagnostica alguém como tendo, por exemplo, “esquizofrenia catatônica”, segundo pesquisa de Riskind e outros, 1987, citada por Myers (1999), a probabilidade de outro profissional dar o mesmo diagnóstico é de 83%, ou seja, 17% dos pacientes terão diagnósticos diferentes, de acordo com as categorias do DSM-IV(…).

A maioria dos clínicos acha que a classificação ajuda a descrever, tratar e pesquisar as causas dos distúrbios psicológicos. Os críticos, no entanto, dizem que esses rótulos são, na melhor das hipóteses, arbitrários, e, na pior, valorizam julgamentos que não passam de uma pretensão da ciência (…).

Na mais controvertida demonstração do poder preconceituoso dos rótulos de diagnóstico, David Rosenhan (1973) e sete de seus amigos e colegas da Stanford University foram ao centro de internação de um hospital de saúde mental, queixando-se de “ouvir vozes” (…). Afora isso (…) eles responderam com a verdade a todas as outras perguntas. Todos os oito foram diagnosticados como doentes mentais (…). Um rótulo pode servir a um propósito útil. Mas, como Rosenhan constatou, também pode ter “vida e influência próprias” (…).

Como explicou Robert Spitzer (1975), principal autor do atual sistema de diagnóstico: “Há um propósito no diagnóstico psiquiátrico. É o de permitir que os profissionais da saúde mental (a) se comuniquem entre si sobre o assunto que os interessa, (b) compreendam os processos patológicos envolvidos nas doenças psiquiátricas e (c) controlem os resultados psiquiátricos”. Myers (1999, pgs 318 e ss.).

 

 

DEFINIÇÕES GERAIS -

Transtornos do humor -

São classificados em unipolar e bipolar. O transtorno unipolar é caracterizado somente por depressão; o bipolar por períodos alternados de mania e depressão.

 

A prevalência do transtorno unipolar é de 10% nas mulheres e 5% nos homens.

 

O transtorno bipolar é menos freqüente, cerca de 0,5 a 1% da população.

 

Segundo o Dr. Geraldo J. Ballone, especialista em psiquiatria pela ABP e professor do Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de Medicina da PUCCAMP:

“A depressão grave, ou maior, é um transtorno afetivo de características depressivas e de natureza predominantemente biológica. Era, anteriormente, chamada de PMD (Psicose Maníaco Depressiva), tipo ou fase depressiva. Atualmente classifica-se como um transtorno do humor, e que tem como subtipos o episódio depressivo (quando único) e o transtorno depressivo recorrente (quando múltiplos).

O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica, sintomas estes decorrentes de uma tríade sintomática básica e caracterizada por: 1- estreitamento do campo vivencial; 2 – inibição psíquica ; 3 – sofrimento moral.

Entretanto, nos casos mais graves há a classificação de depressão maior com sintomatologia psicótica, quando então temos delírios e alucinações, confusão ou outros sintomas francamente psicóticos. Apesar da exuberância de tais sintomas, devemos ter sempre o cuidado em considerar tais fenômenos psicóticos (neste caso da depressão) como sendo de natureza secundária ao humor e não primária como nas esquizofrenias. Como o nome diz, são sintomas e não uma doença psicótica. Em graus mais severos, a depressão maior pode resultar num quadro francamente autista, exuberantemente delirante ou mesmo alucinatório, porém, tais sintomas serão sempre de natureza secundária à própria depressão.

Embora o juízo crítico possa estar conservado nos pacientes deprimidos, suas vivências são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas tão pessimistas que a interpretação da realidade assume caráter alterado: vai desde idéias falseadas, passando por idéias supervalorizadas, até o delírio humor-congruente franco. Por não se tratar de um fenômeno de natureza primária, mas sim secundário ao afeto depressivo, alguns autores chamam esses delírios humor-congruentes de idéias deliróides .

O tema dos delírios nos pacientes deprimidos é, de acordo com a idéia de humor-congruência (compatível com o humor) de ruína, de pecado, de podridão ou qualquer outro tema auto-pejorativo. O mesmo fenômeno pode aparecer nos casos de euforia, ou seja, nas fases de euforia do transtorno afetivo bipolar (antigo PMD). Neste caso a temática delirada será de grandeza, de messianismo, de super-poderes ou coisas que enaltecem delirantemente o ego do paciente (…).

A esquizofrenia é uma doença da personalidade total, que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do “louco”, um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

Aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.

O alienista francês Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto.

Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam:

  • audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)
  • alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente
  • alucinações somáticas
  • sensação de ter os próprios pensamentos controlados
  • irradiação destes pensamentos
  • sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.

Tentando agrupar a sintomatologia da esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento)”.

 

 

Transtorno Unipolar – ou Depressão nervosa

Segundo a Psicóloga Tatiana Lerman, do Serviço de Atenção Psicossocial Integrada em Saúde, da UNIFESP, em seu artigo “Transtorno Depressivo em Pacientes Internados”:

O termo depressão descreve um transtorno do humor que pode variar dentro de um espectro que vai do grave ao leve e transitório. Muitas vezes um evento pode ser o desencadeante, inclusive o próprio adoecer ou mesmo a internação, que pode determinar no paciente a perda de autonomia, uma dependência para cuidados básicos e o medo frente ao diagnóstico e suas possíveis conseqüências.

O transtorno depressivo é caracterizado por sintomas que passam a interferir nas atividades normais do paciente. Os sintomas prejudicam o funcionamento social, ocupacional e relacional do indivíduo. Nestes casos é muito importante a comunicação com familiares, uma vez que estes podem trazer informações de como o paciente estava antes da internação e se houve ou não mudanças em seu comportamento ou humor.

Para um diagnóstico de depressão os sintomas devem estar presentes há mais de duas semanas e menos de dois anos. Não devem ser ocasionados pelo uso de drogas, ou por qualquer outra condição médica, além de não ser induzido por medicações. Para diferenciar do luto, este é aceito como normal por um período de aproximadamente dois a três meses.

Os episódios depressivos duram geralmente entre 3 a 12 meses, quando não tratados. Em casos, onde os sintomas permanecem por mais de dois anos o diagnóstico é distimia.

Distimia: é um quadro depressivo leve, intermitente, de início insidioso, em que o indivíduo sofre oscilações de humor, de intensidade variável ao longo do dia e de um dia para o outro, durante anos. Quanto mais crônico menor a capacidade de autocrítica, podendo ser confundido com a personalidade do paciente, com seu “jeito de ser”.

Os sintomas podem ser relatados através de uma queixa subjetiva do próprio paciente, do relato dos familiares ou amigos ou ainda partirem de uma observação objetiva do profissional da saúde. Cinco ou mais sintomas devem estar presentes para se fechar um diagnóstico, sendo obrigatória à presença de pelo menos um entre os dois primeiros da lista a seguir:

Principais Sintomas da Depressão:

  • Humor deprimido ou irritável;
  • Anedonia – diminuição intensa do prazer na maioria das atividades diárias;
  • Perda do apetite, ganho ou perda de peso atípico ( >ou < 5% do peso corpóreo);
  • Desânimo, falta de energia, desinteresse, fadiga;
  • Diminuição da libido;
  • Perda da capacidade de planejar o futuro, falta de esperança;
  • Insônia ou dormir mais que de costume;
  • Sentimentos ou ideação de culpa;
  • Hiporreatividade ou hiperreatividade geral – menor ou maior resposta aos estímulos;
  • Lentificação ou agitação psicomotora;
  • Dificuldade de concentração;
  • Pensamento de cunho negativo;
  • Alteração do juízo de realidade;
  • Constipação; boca seca ou cefaléia.

São freqüentes ainda muitas queixas físicas, como cansaço, dores em geral, especialmente cefaléia e lombalgias; queixas cardíacas; gastrintestinais; gênito-urinárias e respiratórias. O predomínio da sintomatologia física, inclusive insônia e inapetência, em detrimento do humor depressivo podem dificultar o diagnóstico diferencial. Geralmente, a intensidade e a freqüência das dores acompanham as oscilações de piora e melhora da depressão. A dor é descrita como difusa, profunda, acompanhada de intenso sofrimento psíquico, cuja localização pode ser múltipla ou variável no decorrer do tempo.

Podemos observar ainda em relação ao paciente:

  • Desatenção com a aparência pessoal, lentificação ou agitação psicomotora, fraco contato visual, tendência ao choro;
  • Afeto constrito e intenso;
  • Humor depressivo, irritável, frustrado, triste;
  • Fala – monossilábica, sem espontaneidade, pausas longas, tom de voz baixo, suave e monótono;
  • Conteúdo do pensamento predominantemente sem esperança, sensação de inutilidade e culpa, preocupações somáticas, indecisão, ideação suicida, pobreza de conteúdo, alucinações e delírios com temas congruentes de culpa, pobreza, perseguição merecida, preocupação somática;
  • Dificuldade de concentração, capacidade de atenção diminuída, queixas de memória fraca, aparente desorientação, pensamento abstrato pode estar prejudicado;
  • Insight e julgamento podem estar prejudicados em virtude de distorções do pensamento congruente com o humor deprimido.

 

 

Transtorno Bipolar

 

Segundo o Dr. Franco Benazzi, Psiquiatra especialista na patologia em questão, diretor do
Hecker Psychiatry Research Center, Forli, Italia, centro referência em Transtorno Bipolar, ligado à Universidade de Harvard, em artigo publicado em 2001:

O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno não apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada. Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbação psicótica para ser considerado uma perturbação afetiva.
A alternância de estados depressivos com maníacos é a tônica dessa patologia.

O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 20 a 30 anos de idade, mas pode começar mesmo após os 70 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, iniciando gradualmente ao longo de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com síndromes psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos retardando o diagnóstico da fase em atividade.

Aceita-se a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão.

A fase maníaca tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Junto a essa elevação encontram-se alguns outros sintomas como elevação da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestação delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor físico e apesar disso com uma diminuição da necessidade de sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as idéias correm rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma idéia não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idéias.. O paciente apresenta uma elevação da percepção de estímulos externos levando-o a distrair-se constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece.
A fase depressiva é de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação de cansaço é constante. As idéias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase maníaca pode durar meses também (…).
Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.
A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor, estado patológico de alegria e exaltação injustificada.
O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos se confundir com o transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a conduta com esses transtornos é bastante diferente.

Como se trata? O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para todos os casos. Freqüentemente é necessário acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol, o trileptal, o depakene, o depakote e o topamax. Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os antipsicóticos. Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas depressões resistentes pode-se usar, com muita cautela, antidepressivos. Há pesquisadores que condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em fase depressiva, por causa do risco da chamada “virada maníaca”, que consiste na passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.
O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se baseia no fato de que tanto o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase maníaca poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não garante ao paciente que ele não terá recaídas, apenas diminui as chances disso acontecer.
Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda contar com o verapamil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da hipertensão arterial que apresenta efeito anti-maníaco. A grande desvantagem do verapamil é ser incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes normotensos.

 

 

De acordo com o Dr. José Alberto Del Porto, Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Coordenador do PRODAF (Programa de Estudos sobre Doenças Afetivas) da Universidade Federal de São Paulo e autor do livro “Transtorno Bipolar” (2009):

Os termos “mania” e “melancolia” remontam a vários séculos antes de Cristo. Dentre os antigos, foi Araeteus da Capadócia (que viveu em Alexandria no século I d.C.) quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes à unidade da doença maníaco-depressiva.

Araeteus foi, segundo Angst e Marneros, o mais proeminente representante dos “Ecléticos”, celebrizando-se pela acurácia de suas descrições clínicas. Foi o primeiro a explicitamente estabelecer um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença. No capítulo V de seu livro “Sobre a Etiologia e Sintomatologia das Doenças Crônicas“, escreveu: “…Penso que a melancolia é o início, e como tal, parte da mania…O desenvolvimento da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de se constituir na mudança para uma doença diferente”. Mais explicitamente, escreveu: “…Na maioria dos melancólicos a tristeza se converte em alegria; e os pacientes então desenvolvem o que se chama de mania”.

Cumpre notar que Araeteus diferenciou entre a melancolia (doença de causas biológicas) e os estados depressivos conseqüentes a influências ambientais (a atual depressão reativa).

Na metade do século XIX, na França, Falret e Baillarger (independentemente) descreveram formas alternantes de mania e depressão, chamadas pelo primeiro de folie circulaire e pelo segundo de folie à double forme. Depois de um breve texto, publicado em 1851 (“De la folie circulaire“), Falret escreveu, em 1854, o trabalho “Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale caracterisée par la reproduction sucessive et régulière de l’état maniaque, de l’état mélancholique, et d’un intervale lucide plus ou moins prolongué“.

Este trabalho foi traduzido para o inglês, com comentários, feitos por Sedler, no American Journal of Psychiatry, tornando-se assim de fácil acesso para o leitor atual. Baillarger leu seu trabalho sobre a folie à double forme perante a Academie de Médicine, em 1854, três anos depois da comunicação inicial de Falret, mas antes que este publicasse, em 1854, seu trabalho mais extenso, citado acima. Para Berrios, a questão da prioridade não parece tão importante, uma vez que vários outros autores, na França, estavam trabalhando sobre o mesmo tema, como por exemplo, Billod (folie à double phase) e Legrand du Saulle (folie alterne).

Na verdade, o conceito de Falret difere do de Baillarger, pois leva em conta os “intervalos lúcidos” entre as fases. Assim, mesmo fases de mania e depressão separadas por longos períodos de tempo ainda integrariam o conceito de folie circulaire; ao contrário, Baillarger não leva em conta os intervalos, mas apenas as fases que se sucedem imediatamente.

Kahlbaum deu suporte a Falret, em contraposição a Baillarger, lembrando também que as idéias de Griesinger, publicadas em 1845, influenciaram Falret (Griesinger havia escrito que a mudança da melancolia para a mania era “usual”).

Ao fim do século XIX, no entanto, e apesar das contribuições de Falret, Baillarger e Kahlbaum (entre outros), a maioria dos clínicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas, crônicas e com curso deteriorante.

Foi Kraepelin que, ao separar as psicoses em dois grandes grupos (a demência precoce e a insanidade maníaco-depressiva), consolidou a importância dos conceitos discutidos acima. É desnecessário dizer que as modernas classificações (DSMs, CID-10 e outras), em linhas gerais, baseiam-se ainda nos conceitos de Kraepelin, que enfatizou em sua nosologia a importância tanto do quadro clínico como do curso longitudinal das doenças.

Até o fim da década de 1890, Kraepelin tendia a dividir a enfermidade maníaco-depressiva em numerosos e complexos subtipos; na sexta edição de seu tratado, Kraepelin adotou o ponto de vista unitário, considerando que a enfermidade maníaco-depressiva abrangia os estados depressivos, a mania simples e os quadros circulares.

Por volta de 1913, na oitava edição de seu tratado (ver tradução para o inglês, de 1919), Kraepelin incluiu praticamente todas as formas de melancolia (com a exceção de umas poucas formas da melancolia involutiva) e de mania, em seu conceito de “insanidade maníaco-depressiva”.

Kraepelin colocou especial ênfase nas características da doença que mais claramente a diferenciavam da demência precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico mais benigno e a história familiar de quadros homólogos (maníaco-depressivos).

Em um período relativamente curto de tempo, os pontos de vista de Kraepelin alcançaram grande aceitação, contribuindo para uma relativa unificação conceitual da psiquiatria européia. As idéias de Kraepelin, trazendo para a psiquiatria um modelo médico firmemente enraizado em observações clínicas (quanto à sintomatologia e evolução ao longo do tempo), foram de extremo valor e continuam férteis até hoje. Atendo-se ao modelo médico de doença, Kraepelin não excluiu de suas concepções os fatores psíquicos e sociais; antes, os valorizou como poucos o haviam feito. Incluindo no conceito de enfermidade maníaco-depressiva “as formas leves da doença, que chegam aos limites dos temperamentos”, Kraepelin lançou a semente do que, nos últimos anos, vem sendo chamado de “espectro bipolar”.

Uma das importantes contribuições de Kraepelin e de seu discípulo Weigandt (1899) foi o conceito de “estados mistos maníaco-depressivos”. De fato, a pedra angular para a formulação do conceito unitário, de Kraepelin, a respeito da enfermidade maníaco-depressiva, foi o reconhecimento da existência dos estados mistos.

Os estados mistos, na verdade, já haviam sido mencionados por outros autores, porém sem a importância que lhes foi dada por Kraepelin e Weigandt. Wilhelm Griesinger escreveu que, durante a transição de um estado para outro, “um conglomerado de sintomas maníacos e depressivos pode ocorrer”. Wernicke, no seu “Tratado de Psiquiatria” (tradução para o espanhol de Outes e Tabasso, de 1996), dedicou o 36º capítulo às “psicoses compostas”. Neste capítulo, incluiu a descrição clínica da “melancolia agitada”, na qual haveria intensa ansiedade, pressão para falar e fuga de idéias. A “melancolia agitada”, nesta concepção, combinaria elementos da série depressiva e da série maníaca.

Em que pesem as contribuições anteriores, foi sem dúvida Kraepelin, e seu discípulo Weigandt, que melhor sistematizaram o estudo dos estados mistos.

De acordo com Salvatore et al, o trabalho de Weigandt teria influenciado Kraepelin na formulação do seu conceito unitário da enfermidade maníaco-depressiva. O assunto é controverso, pois Weigandt era discípulo de Kraepelin, e é provável que ambos tenham trabalhado juntos na elaboração desses conceitos. De qualquer forma, Kraepelin faz menção a Weigandt em seu capítulo sobre os estados mistos.

A monografia de Weigandt foi traduzida para o italiano por Salvatore (manuscrito não publicado, 2002) e logo para o inglês.

Weigandt remonta à tradição Platônico-Aristotélica ao dividir a atividade psíquica nos domínios do afeto, do pensamento e da atividade (motora). A mesma divisão iremos encontrar no manual de Kraepelin: emoção, volição e intelecto.

Nos estados “puros”, maníacos ou depressivos, os três domínios encontram-se alterados na mesma direção. Na mania típica, por exemplo, há fuga de idéias, exaltação do humor e aumento da atividade motora. Na depressão “pura” há inibição do pensamento, lentificação psicomotora e humor triste. Nos estados mistos, ao contrário, há alterações em diferentes direções, considerando as áreas do afeto, da atividade e do pensamento.

Segundo Koukopoulos e Koukopoulos, Weigandt foi o primeiro a empregar o termo “depressão agitada” para designar um dos estados mistos, dando-lhe precisa descrição clínica.

Na oitava edição de seu tratado (ver a tradução inglesa de 1919), Kraepelin assim classificou os estados mistos, de forma muito semelhante à adotada por Weigandt.

Embora o conceito de estados mistos tivesse sido bem acolhido por muitos de seus contemporâneos, entre os quais Bleuler (“Tratado de Psiquiatria“, 1924), nem todos o aceitaram, a partir mesmo das premissas de sua formulação. Pareceu a Jaspers inaceitável a tentativa de “quebrar” a enfermidade maníaco-depressiva nas esferas afetiva, intelectual e conativa. Afirmou Jaspers: “O procedimento é ambíguo, uma vez que conexões dotadas de significado são abordadas como componentes objetivos da vida psíquica (capazes de serem separados e mecanicamente combinados)”.Schneider foi ainda mais enfático: “Nós não mais acreditamos nos estados mistos. (…) O que pode dar a aparência de estados mistos consiste na mudança de um estado para outro, de tal forma que podemos chamá-los simplesmente de ciclotimia” (Obs: Ciclotimia era o termo empregado por Schneider para a doença maníaco-depressiva como um todo).

Por outro lado, Leonhard, discípulo de Kleist, não só aceitava, mas enfatizava a importância das características “mistas” nas formas bipolares da doença. Estas exibiriam, quase sempre, mesclas de sintomas (“…O rápido curso de todas essas variações não pode ser avaliado como a expressão de fases distintas, mas mostra sim o potencial da doença em exibir características do pólo oposto”).

Com a revitalização da importância do diagnóstico nos Estados Unidos, a partir da década de 1970, ressurgiu o interesse pelo estudo da obra de Kraepelin, incluindo também os estados mistos.

McElroy et al propuseram uma definição operacional para a “mania disfórica” ou “hipomania disfórica”: episódio maníaco ou hipomaníaco completo associado à presença simultânea de três ou mais sintomas depressivos.

Perugi et al, de Pisa (Itália), fizeram importante contribuição ao estudo dos estados mistos, trabalhando em conjunto com o grupo de San Diego (Akiskal e outros), ao formular seus critérios diagnósticos. É interessante a inclusão do sintoma “perplexidade” em seus critérios, justamente porque quase nunca é citado pelos autores americanos. Lembra importante característica da “bouffée delirante” dos franceses.

Segundo Marneros, a contribuição mais importante para o estudo dos estados mistos, desde Kraepelin, foi feita por Hagop Akiskal. De acordo com a formulação de Akiskal, os estados mistos emergem quando um episódio afetivo se manifesta sobre um temperamento de polaridade oposta. Por exemplo: um episódio maníaco ocorrendo em uma pessoa com temperamento depressivo; ou um episódio maníaco ocorrendo em uma pessoa com temperamento hipertímico. Da mesma forma, a instabilidade do temperamento ciclotímico poderia transformar um episódio depressivo em estado misto.

Recentemente, Hantouche et al, em estudo realizado na França (EPIMAN), confirmaram estatisticamente algumas das formulações feitas por Akiskal (“Temperament in women seemed to contribute to the gênesis of mixed [dysphoric] mania in accordance with Akiskal’s hypothesis of opposition of temperament and polarity of bipolar episodes in mixed states”).

Todos esses estudos convergem em assinalar a importância e a atualidade da questão dos estados mistos, não só enquanto desafio para a terapêutica, mas também para a formulação de novos modelos teóricos concernentes ao diagnóstico (por exemplo, enfatizando a importância da interação do temperamento com os modos de adoecer).

Depois de Kraepelin, a evolução do conceito de doença maníaco-depressiva tomou rumos diferentes na Europa e nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, a influência de Adolf Meyer e sua escola dita “psicobiológica” foi marcante, pavimentando o caminho para a ampla aceitação da psicanálise. Como reflexo de sua influência, basta lembrar que a DSM de 1952 menciona a doença maníaco-depressiva como uma “forma de reação”. Para Adolf Meyer, os quadros clínicos seriam “formas de reação”, moldadas pela vulnerabilidade individual a influências específicas, psicológicas e sociais.

Até a década de 1970, a nosologia norte-americana (para as doenças afetivas) baseava-se em uma série de pressupostos etiológicos, muitas vezes dispostos em séries dicotômicas (antagônicas). Assim, classificavam-se os estados depressivos em: endógenos versus reativos; neuróticos versus psicóticos; e, mais recentemente, em primários versus secundários. Essas dicotomias não levavam em conta, segundo Goodwin e Jamison, que um único parâmetro não poderia diferenciar aspectos da doença que são parcialmente independentes uns dos outros: gravidade, características neuróticas, presença de delírios ou alucinações, fatores genéticos, eventos precipitantes, etc.

Na Europa, a evolução da psiquiatria no período pós-Kraepeliniano seguiu curso diferente daquele adotado nos Estados Unidos, onde a influência da psicanálise foi mais marcante.

Bleuler propôs que entre a esquizofrenia e a psicose maníaco-depressiva houvesse um continuum; assim, o paciente seria predominantemente esquizofrênico ou predominantemente maníaco-depressivo. Mais ainda, ao longo da doença, o paciente poderia oscilar entre esses dois pólos. Bleuler tinha, dessa forma, uma visão dimensional, e não categorial, a respeito das duas entidades nosológicas propostas por Kraepelin.

Por outro lado, seguindo a tradição de Wernicke, cresceu na Alemanha a escola de Kleist e seu discípulo, Leonhard. A escola de Kleist e Leonhard teve profunda influência na Europa, em particular em Portugal e na Espanha. Na América Latina, importantes grupos formaram-se na esteira da influência de Kleist: no Brasil, a escola de Aníbal Silveira; no Peru, a de Honório Delgado; na Argentina, o grupo de Diego Outes. Desafiando a dicotomia de Kraepelin, Leonhard escreveu, na introdução de seu livro, “Classificação das Psicoses Endógenas“: “A classificação de Kraepelin, em apenas duas doenças, tem sido prejudicial. (…) Enquanto a neurologia reconhece centenas de doenças endógenas e continua a descrever outras, a psiquiatria reconhece apenas duas. (…) Enquanto a neurologia tenta descrever a hereditariedade de cada uma de suas doenças genéticas, os psiquiatras ainda debatem a respeito da hereditariedade da esquizofrenia (no singular!), como se tantos e tão diferentes quadros pudessem ter a mesma genética e o mesmo padrão de herdabilidade. (…) O desenvolvimento teria sido certamente outro se Wernicke não tivesse morrido tão cedo.”

Em 1957,Leonhard propôs a distinção entre as formas monopolares da doença e as formas bipolares. Embora de certa forma isolado, por viver na Alemanha Oriental (após a Segunda Guerra Mundial), seus trabalhos foram replicados independentemente, em 1966, por Perris et al e Angst, na Europa, e posteriormente por Winokur, nos Estados Unidos. Seu tão citado livro “A Classificação das Psicoses Endógenas” permaneceu sem tradução para o inglês até o ano de 1979, quando foi enfim publicado nos Estados Unidos, mercê da influência de Eli Robins, da Washington University.

Karl Leonhard dividiu as psicoses fásicas em: 1) Monopolares (mania, melancolia, depressões, euforias) e 2) Bipolares (doença maníaco-depressiva e psicoses ciclóides).

Segundo Leonhard, as formas bipolares seriam polimorfas, enquanto as monopolares seriam formas “puras”. As formas monopolares foram classificadas, por Leonhard, em: 1) Melancolia Pura e Mania Pura e 2) Depressões Puras e Euforias Puras. Verifica-se, desde logo, que Leonhard diferenciava entre Melancolia e Depressões e entre Mania e Euforias. Enquanto a Melancolia Pura mostraria alterações dos afetos, da psicomotricidade e do pensamento, nas Depressões Puras existiriam apenas alterações dos afetos, sem comprometimento da psicomotricidade e do pensamento.

O mesmo ocorre na distinção entre a Mania e as Euforias; na Mania, o afeto, o pensamento e a vontade encontram-se alterados, enquanto nas euforias constata-se alteração apenas da esfera emocional.

As formas polimorfas, de Leonhard, incluem não só a psicose maníaco-depressiva (bipolar), mas também as psicoses ciclóides. Estas são divididas em: psicose de angústia-felicidade; psicose confusional exaltada-inibida; e psicose da motilidade (hipercinética-acinética).

Alguns dos conceitos de Leonhard foram incorporados à DSM-III, DSM-III-R e DSM-IV, assim como à CID-10, que aceitam a distinção entre os quadros unipolares e bipolares. As psicoses ciclóides encontram-se, de certa forma, compreendidas, na CID-10, na categoria F23 – Transtornos Psicóticos Agudos e Transitórios.

A distinção entre a doença bipolar (maníaco-depressiva), as psicoses ciclóides e as chamadas psicoses esquizoafetivas ainda é extremamente controvertida. Para Leonhard, as psicoses esquizoafetivas compreenderiam, por um lado, as psicoses ciclóides, e por outro, formas “benignas” de esquizofrenias (chamadas, em sua classificação, de esquizofrenias não-sistemáticas).

Tópico dos mais controvertidos, a distinção entre a depressão unipolar versus bipolar permanece ainda acirrando os debates contemporâneos. Em seu tratado sobre a doença maníaco-depressiva, Goodwin e Jamison resumem as características que diferenciariam entre os quadros depressivos unipolares (UP) e bipolares (BP), citando entre elas: idade de início (UP>BP); número de episódios (BP>UP); duração dos ciclos (UP>BP); retardo psicomotor (BP>UP); tempo total de sono (BP>UP); episódios puerperais (BP>UP); ansiedade (UP>BP); e queixas físicas (UP>BP). Outra distinção diz respeito à distribuição entre os sexos; enquanto a depressão unipolar é mais prevalente para o sexo feminino, as taxas seriam iguais, entre os sexos, para os quadros bipolares (ver páginas 63 a 67 da obra citada).

Na medida em que se amplia o conceito de espectro bipolar, retomando-se o conceito unitário de Kraepelin, diminui a extensão das depressões unipolares. A discussão entre os partidários de um e de outro modelo tem sido reativada, na medida mesma em que o conceito do espectro bipolar vem se ampliando. Se de um lado encontram-se os defensores da ampliação do espectro bipolar, podem ser citados também aqueles que procuram restringir, de certa forma, os limites da doença bipolar.As fronteiras entre a doença maníaco-depressiva e a esquizofrenia, a distinção entre as depressões uni e bipolares e a questão da existência de outras psicoses ciclóides constituem-se ainda em assuntos polêmicos, que têm importância não só teórica, mas também para a prática clínica e, em especial, para a investigação terapêutica. Espera-se que os novos aportes da genética, assim como da epidemiologia clínica, possam – no futuro – contribuir para o melhor equacionamento dessas questões.

 

 

 

 

Esquizofrenia

A Esquizofrenia (do grego σχιζοφρενία; σχίζειν, “dividir”; e φρήν, “phren”, “phrenés”, no antigo grego, parte do corpo identificada por fazer a ligação entre o corpo e a alma, literalmente significa “diafragma”) é um transtorno crônico caracterizado por alucinações, delírio, pensamento ilógico e comportamento bizarro.

 

 

Segundo o Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira, Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pós-graduação em Psiquiatria pelo Instituto Philippe Pinel. Membro Titular da Associação Brasileira de Psiquiatria e Membro da Sociedade Internacional de Pesquisa em Esquizofrenia (The Schizophrenia International Research Society). Autor do livro “Entendendo a Esquizofrenia – Como a família pode ajudar no tratamento?” (2009):

 

 

É uma doença mental, cuja característica fundamental é uma dissociação entre pensamento, emoção e percepção. A pessoa perde a capacidade de integrar suas vivências psíquicas internas e externas e com isso acaba tendo sintomas como delírios – que são crenças irreais, fantasias nas quais a pessoa acredita como se elas fossem de fato reais, alucinações – que são percepções falsas do meio, então a pessoa pode escutar vozes, ver coisas, ver vultos que não existem, sentir sensações estranhas no corpo. Enfim, a pessoa, por esta dissociação das suas funções psíquicas, tem vivências que são falsas, mas que ela toma como realidade. Então ela acaba perdendo o juízo crítico da realidade. Não consegue mais discernir a fantasia da própria realidade. Isto leva a outros sintomas comportamentais, dificuldade de relacionamento, introspecção, retraimento emocional, isolamento social que são outros sintomas que compõem a esquizofrenia.

Ainda não há uma causa totalmente conhecida. Mas o que se sabe hoje é que a metade do risco da doença é composta por fatores genéticos e a outra metade por fatores ambientais. Existem possivelmente centenas de genes que predispõem a pessoa a desenvolver a esquizofrenia, mas não basta ter esses genes. A doença surge de uma combinação de fatores genéticos e ambientais, principalmente fatores que ocorrem precocemente ao longo da vida da pessoa, como durante a gestação, o parto e a primeira infância. Esses fatores ambientais ativam os genes de predisposição à doença, gerando uma vulnerabilidade da pessoa adoecer ao longo da vida (…).

Esses genes, na presença dos fatores ambientais, seriam ativados e interfeririam no desenvolvimento cerebral criando esse estado de vulnerabilidade. A pessoa fica, então, vulnerável e, na presença de fatores estressantes, ela pode desencadear um surto. Isso é mais comum na adolescência, por ser o momento de formação da personalidade, de cobranças e responsabilidades, aumentando o estresse. Essa pessoa não suporta a sobrecarga e entra num processo de adoecimento, de surto (…) a combinação de fatores genéticos e ambientais leva a pessoa a desenvolver uma vulnerabilidade à doença. Ela precisa ter ao longo da vida alguma situação de sobrecarga social ou cotidiana que a leve a desencadear a doença. Há pessoas com predisposição genética, mas que não desenvolvem a doença por não possuírem os fatores ambientais que deflagram todo o processo. Também existem pessoas que têm os genes para a doença, passaram por fatores ambientais de risco, ou seja, possuem a vulnerabilidade, mas que ao longo da vida não foram submetidas a situações de estresse suficientes para o início da doença. Então, existem vários cenários possíveis, em que mesmo tendo a predisposição, a pessoa não adoece. Por exemplo, um pai esquizofrênico não necessariamente vai ter um filho esquizofrênico; ele herda os genes do pai, como herda os genes da mãe, pode ter uma predisposição hereditária, mas pode não ter todos os ingredientes necessários para o adoecimento.

 

 

Dificuldade de diagnóstico

 

O diagnóstico do Transtorno Bipolar não é simples e, segundo a American Psychiatric Association, deve seguir os seguintes critérios:

Os critérios para Episódio Maníaco, segundo a American Psychiatric Asociation (2002) são os seguintes:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade

(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo

(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)

(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto

D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

 

Hipomania

 

Os critérios diagnósticos para Episódio Hipomaníaco, segundo a American Psychiatric Asociation (2002) são os seguintes:

A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido.

B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade

(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo

(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)

(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática.

D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros.

E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos.

F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

 

Tipos de Transtorno de Humor

 

Este não é um grupo uniforme, existem especifidades de cada transtorno.

 

1) Transtorno Bipolar I

2) Transtorno Bipolar II

3) Ciclotima

 

Transtorno Bipolar I

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único

  1. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio

Depressivo Maior no passado.

Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da

depressão ou um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos.

B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno

Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno

Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem

Outra Especificação.

Especificar se:

Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto

Especificar (para episódio atual ou mais recente):

Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.

Com Características Catatônicas.

Com Início no Pós-Parto

 

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco

A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco

  1. Atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco

B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior,

Episódio Maníaco ou Episódio Misto

C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno

Psicótico Sem Outra Especificação.

Especificar (para episódio atual ou mais recente):

Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.

Com Características Catatônicas.

Com Início no Pós-Parto

Especificar

Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida
Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto

 

  1. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Misto

B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto.

C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Especificar (para episódio atual ou mais recente):

Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.

Com Características Catatônicas.

Com Início no Pós-Parto

Especificar

Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).

Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).

Com Ciclagem Rápida
Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo

 

  1. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
  2.  Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio

Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Especificar (para episódio atual ou mais recente):

Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.

Crônico.

Com Características Catatônicas.

Com Características Melancólicas.

Com Características Atípicas.

Com Início no Pós-Parto.

Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).

Com Ciclagem Rápida.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Inespecificado

A. Os critérios, exceto pela duração, são atualmente (ou foram mais recentemente) satisfeitos para um Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior.

B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto.
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento), ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

 

Transtorno Bipolar I I

Os critérios diagnósticos para o Transtorno Bipolar II, segundo a APA (2002), são os seguintes:

A. Presença (ou história) de um ou mais Episódios Depressivos Maiores

B. Presença (ou história) de pelo menos um Episódio Hipomaníaco

C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto

D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar episódio atual ou mais recente:

Hipomaníaco: se atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio         Hipomaníaco.

Depressivo: se atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior

Especificar (para Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente apenas se este for o tipo mais recente de episódio de humor):

Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão

Nota: Os códigos do quinto dígito especificados em Critérios para Especificadores de Gravidade / Psicótico / de Remissão para Episódio Depressivo Maior atual não podem ser usados aqui, pois o código para o Transtorno Bipolar II já usa o quinto dígito.

Crônico.

Ciclagem Rápida

 

É quando ocorrem 4 ou mais episódios de humor no período de 1 ano.  Costuma ocorrer em 5-15% dos pacientes com diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

 

Episódio Misto

 

É quando a pessoa apresenta critérios tanto para Episódio Depressivo Maior quanto para Episódio Maníaco, todos os dias por um período mínimo de 1 semana.

 

Critérios para Episódio Misto

A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana.

B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

Nota: Episódios tipo mistos causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

Transtorno Ciclotímico

 

Durante um período mínimo de 2 anos houve vários períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco; da mesma forma, ocorreram vários períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior.  A prevalência de Transtorno Ciclotímico durante a vida varia entre 0,4 a 1%. Geralmente inicia na adolescência ou início da idade adulta. Existe um risco entre 15 e 50% de que a pessoa desenvolva, subseqüentemente, um Transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II.

Critérios Diagnósticos para F34.0 – 301.13 Transtorno Ciclotímico
A. Por 2 anos, pelo menos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacose numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
Nota: Em crianças e adolescentes, a duração deve ser de pelo menos 1 ano.
B. Durante o período de 2 anos estipulado acima (1 ano para crianças e adolescentes), a pessoa não ficou sem os sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos.

C. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação.
Nota: Após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) do Transtorno Ciclotímico, pode haver sobreposição de Episódios Maníacos ou Mistos (sendo que neste caso Transtorno Bipolar I e Transtorno Ciclotímico podem ser diagnosticados concomitantemente) ou de Episódios Depressivos Maiores (podendo-se, neste caso, diagnosticar tanto Transtorno Bipolar II quanto Transtorno Ciclotímico).

D. Os sintomas no Critério A não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

 

No artigo “Mania Mista acompanhada de sintomas psicóticos: Um ponto de contato entre a Esquizofrenia e a Psicose Maníaco-Depressiva?”, Souza, G. F. J., Médico Psiquiatra, Preceptor da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG, Fábregas, B.C., Médico Residente de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG e Da Silva, L.A.P.,Médico Psiquiatra, Professor Auxiliar Substituto do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFMG, descrevem o seguinte:

No presente artigo os autores fazem o relato do caso de uma paciente de trinta anos de idade que, após manifestar, de início, quadro de transtorno bipolar misto, posteriormente evoluiu de forma desfavorável com sintomas psicóticos e deterioração mental grave, levando ao diagnóstico de transtorno esquizoafetivo misto. Os autores discorrem sobre as dificuldades do diagnóstico diferencial e prognóstico entre quadros de mania mista com sintomas psicóticos, transtornos esquizoafetivo e esquizofrenia, através de uma revisão de estudos recentes sobre o espectro bipolar e aquelas outras condições clínicas, enfatizando a necessidade de um diagnóstico preciso desses casos e de uma intervenção terapêutica adequada e precoce (…).

O diagnóstico de fases de mania mista pelo clínico quase sempre não é tarefa das mais fáceis. As dificuldades começam pelo reconhecimento preciso daquilo que é denominado como disforia, ou seja, uma alteração psicopatológica do humor onde irrompem, simultaneamente, vivências depressivas e hipertímicas ou, mesmo, francamente maníacas. Não raro, esse distúrbio é confundido e diagnosticado erroneamente como “depressão ansiosa” e tal equívoco costuma trazer sérias conseqüências para os pacientes devido à não prescrição de estabilizadores do humor e à persistência ou agravamento, desse modo, do componente hipertímico ou maníaco do quadro clínico. Por outro lado, as dificuldades diagnósticas podem acentuar-se significativamente caso ocorram, também simultaneamente, sintomas psicóticos esquizofreniformes, tais como alucinações auditivas e vivências de influência e de intervenção alheia. Nesses casos, o quadro clínico pode apresentar-se ao observador como algo irreconhecível à primeira vista devido à mistura aparentemente desordenada de tantos elementos psicopatológicos estritamente distintos em sua verdadeira natureza, mas que se fundem integralmente nos sucessivos momentos ininterruptos das vivências anômalas ao longo da evolução da doença.

Concluindo, o diagnóstico diferencial em quadros psicóticos atípicos pode ser de difícil definição, devendo ser sempre prospectivo e sendo o clínico permanentemente obrigado a reconsiderar o diagnóstico inicial, especialmente quando esse for de transtorno esquizoafetivo. Sub-diagnósticos de transtorno afetivo bipolar e superdiagnósticos de esquizofrenia podem estar acontecendo em casos semelhantes ao relatado neste artigo, onde o acompanhamento longitudinal, a observação fenomenológica isenta e uma boa história clínica são importantes para o esclarecimento diagnóstico.
Entretanto, após mais de duas décadas de experiência clínica, o presente caso incita-nos a pensar que – considerando todas as nuances psicopatológicas ao longo de sua evolução e o próprio deterioro que se instalou progressivamente – certas formas clínicas mistas com sintomas psicóticos abundantes poderiam representar um verdadeiro ponto de contato, fenomenológico e quiçá nosológico entre a Esquizofrenia e a Psicose Maníaco-Depressiva no âmbito de uma clássica visão kraepeliana. Os estudos atuais, como já vimos, têm manifestado uma clara tendência à valorização daquelas primeiras concepções kraepelianas, em uma espécie de retorno aos conceitos clássicos. Somente novos estudos epidemiológicos, genéticos e neurobiológicos poderão esclarecer os verdadeiros limites e interseções nosológicas entre as várias formas clínicas que se nos apresentam no dia a dia da prática psiquiátrica e, assim, agilizar e aprimorar o diagnóstico e o tratamento desses pacientes.

 

 

A Dra. Cristiana C A Rocca, doProjeto de Assistência e Pesquisa em Transtorno Afetivo Bipolar (PROMAN), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil, e o Dr.
Beny Laferdo Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil, em artigo entitulado “Alterações neuropsicológicas no transtorno bipolar”, publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria, em setembro de 2006, procederam a uma revisão sistemática dos estudos controlados publicados nos últimos 15 anos sobre alterações neuropsicológicas no transtorno bipolar. Foi realizado um levantamento bibliográfico no Medline, Lilacs, PubMed e ISI, selecionando-se o período de 1990 a 2005. “Os estudos foram organizados a partir da comparação entre a amostra selecionada (bipolar versus outra patologia versus controles saudáveis) (…) totalizando 73 artigos, do quais 53 foram selecionados para esta revisão”. Os resultados foram os seguintes:

Pacientes com transtorno bipolar apresentam dificuldades em vários domínios cognitivos, sendo que alguns persistem mesmo após remissão dos sintomas. Os déficits encontrados se localizaram basicamente nas funções executivas. Na comparação com pacientes portadores de esquizofrenia, os bipolares apresentam perfil de alterações cognitivas mais leves, o que aponta para diferenças em termos de prognóstico da doença e para anormalidades em circuitos neuroanatômicos específicos. Houve correlação positiva entre déficits cognitivos e número de episódios ou internações. As medicações utilizadas para estabilização do humor podem ter um impacto negativo na cognição.
(…) Os prejuízos são sugestivos de disfunção em circuitos fronto-estriatais específicos que podem, em parte, explicar as dificuldades na adaptação psicossocial destes pacientes. Estudos futuros devem avaliar a eficácia de programas de reabilitação neuropsicológica, os quais visam, por meio de treinos cognitivos, minimizar o impacto dos déficits encontrados na vida diária dos pacientes (…).

O transtorno bipolar (TB) é um dos mais graves tipos de doença mental e se caracteriza pela presença de episódios alternados de humor (mania/hipomania e depressão), os quais variam em intensidade, duração e freqüência. Além dos episódios clássicos de mania, hipomania e depressão, há ainda aqueles mistos, ou seja, episódios nos quais ocorrem sintomas tanto característicos das fases de mania/hipomania como da depressão (…).

Em relação ao TB, a taxa de prevalência é de 3-5%2 e o risco de suicídio é de 15%, sendo que para o TB tipo I a taxa de prevalência é de 1,2%. Assim, considerando-se a prevalência, morbidade e mortalidade, o TB constitui um importante problema de saúde pública, comprometendo o desempenho social e ocupacional dos pacientes.

Desde a década de 70, muitos esforços no campo da neuropsicologia têm sido direcionados à compreensão do funcionamento cognitivo nos transtornos do humor.

A Neuropsicologia é uma ciência interdisciplinar destinada a compreender a expressão comportamental das disfunções cerebrais, investigando tanto a estrutura psicológica da atividade mental como o papel desempenhado por sistemas cerebrais individuais em formas complexas desta atividade. A avaliação neuropsicológica é realizada através de testes específicos que permitem, pela mensuração dos resultados e pela análise qualitativa do desempenho do paciente, associar os prejuízos observados no funcionamento cognitivo com possíveis disfunções cerebrais.

Um número expressivo de pesquisadores vem se dedicando a identificar as alterações neuropsicológicas nos episódios depressivos e os resultados encontrados mostraram que a memória e a atividade psicomotora são funções cognitivas extremamente sensíveis às alterações do humor (…)

Diferenças entre os déficits cognitivos encontrados em pacientes portadores de TB e esquizofrenia

O interesse neste tipo de pesquisa se deve ao fato de existir a hipótese de que a esquizofrenia e o TB fariam parte de um mesmo continuum dentro dos quadros psicóticos, dividindo não apenas características clínicas como neuropsicológicas. As pesquisas mostraram que, embora os bipolares apresentem dificuldades nas provas neuropsicológicas, seus resultados são melhores quando comparados aos esquizofrênicos.

Goldberg et al.e Evans et al. verificaram que, na esquizofrenia, os déficits cognitivos eram mais acentuados do que na depressão unipolar ou bipolar, em provas de velocidade psicomotora, atenção, memória e resolução de problemas, sugerindo um prognóstico menos favorável na esquizofrenia.

Hawkins et al. também fizeram importantes observações a respeito da velocidade psicomotora, considerando a pontuação inferior à média nos testes Código e Trail Making Test obtida pelos dois grupos experimentais. Todavia, é necessário considerar que a amostra de bipolares apresentava sintomas depressivos no momento da avaliação.

McGrath et al. procuraram investigar se as dificuldades cognitivas na esquizofrenia e na mania seriam semelhantes em tarefa que avaliava a memória de trabalho e notaram que os dois grupos apresentavam prejuízos em relação a esta função, sendo estes correlacionados à presença de sintomas positivos e negativos.

Liu et al. e Addington e Addington verificaram que pacientes esquizofrênicos possuíam dificuldades mais acentuadas do que os bipolares com ou sem características psicóticas em uma medida de atenção sustentada.

As dificuldades dos pacientes com esquizofrenia parecem atingir o funcionamento executivo em amplos domínios de forma mais pronunciada do que o observado nos bipolares, embora nestes seja necessário considerar vários aspectos em relação à amostra estudada (…).

Em relação ao efeito da sintomatologia do episódio agudo no desempenho neuropsicológico, há indícios de que pacientes bipolares em episódio depressivo apresentam mais dificuldades em testes que avaliam o funcionamento executivo quando comparados a pacientes deprimidos unipolares.

Pacientes em mania têm dificuldade no controle inibitório, no processamento de informação visuo-espacial e na fluência verbal.

Na esquizofrenia, os prejuízos cognitivos são mais acentuados e graves do que no TB, o que sugere um pior prognóstico.

Bipolares na fase eutímica apresentam prejuízo na memória verbal e visuo-espacial (mais especificamente quanto à aplicação de estratégias), bem como em outros componentes do funcionamento executivo, embora exista certa inconsistência em alguns dos achados decorrentes de variáveis como tempo da doença, medicações adotadas, número de internações ou de episódios agudos que o sujeito sofre ao longo da doença.

Embora os achados a respeito de dificuldades cognitivas sejam mais consistentes em amostras de bipolares quando estes são avaliados durante os episódios de humor do que quando eles estão eutímicos, de modo geral, os déficits cognitivos se localizam basicamente em componentes das funções executivas, considerando-se assim a hipótese de uma possível disfunção nas regiões fronto-estriatais.

Com base nos resultados descritos, torna-se compreensível que a vida social, familiar e ocupacional dos pacientes com TB pode ser afetada não somente pelos sintomas da doença como também pelas falhas no desempenho cognitivo, sendo então necessário levar estes aspectos em consideração numa abordagem terapêutica mais abrangente oferecida ao paciente.

 

 

A Mestre Carla Mafalda de Castro Ferreira Martins do Rio, sob orientação do Prof. Dr. António Alfredo de Sá Leuschner Fernandes, em artigo publicado na cidade do Porto, Portugal, em 2008, afirma:

 

A Depressão é a epidemia da actualidade. A prevalência do Distúrbio Depressivo Major é de 10 a 30% e a Depressão inserida na Doença Bipolar tem vindo a aumentar a sua incidência. Ambos os disturbios acarretam sérias implicações na morbilidade e na mortalidade (Savitz, 2009). Os disturbios do humor são actualmente diferenciados entre Depressão Unipolar e Distúrbio

Bipolar dependendo do tipo de alteração do humor, severidade e evolução clínica. O maior factor de distinção entre os dois é a presença de mania ou hipomania em alguma altura do seu curso clínico (…).

Pacientes com doença bipolar geralmente apresentam-se inicialmente com depressão e no curso da sua doença podem estar neste estado cerca de 3 vezes mais do que no estado de Mania/Hipomania. Na ausência dos sintomas de mania, é dificil de diferenciar entre doença bipolar ou depressão unipolar (Emilien et al., 2007). Tem emergido um novo debate na comunidade científica psiquiátrica sobre a existência e natureza da Depressão Bipolar enquanto independente e distinta da Depressão Unipolar ou pertencente ao mesmo espectro. De facto, a investigação científica da vulnerabilidade genética e da actividade dos neurotransmissores, sugerem grandes semelhanças entre a Depressão Unipolar e Bipolar e algumas diferenças da Mania. Também os antecedentes psicossociais, como eventos negativos, baixo apoio social predispõem a ambas as depressões. Ainda, a presença de um número significativo de episódios de mania/hipomania em doentes diagnosticados com

Depressão Unipolar recorrente parece também desafiar a dicotomia actual unipolar/bipolar. Dadas todas estas correlações, não surpreende que a abordagem psicoterapêutica para a Depressão Unipolar seja aplicável também à Depressão Bipolar. Ainda, no que concerne ao tratamento, deve ser realçado que a existência de Mania influencia claramente a farmacoterapia da Depressão Bipolar. Mesmo assim, os antidepressivos são também efectivos nesta depressão quando utilizados em combinação com um estabilizador do humor (…).

 

Assim, surge a hipótese de que a Depressão Bipolar e a Mania sejam classificados como disturbios separados podendo, contudo, e na maioria dos casos, observar-se uma manifestação concomitante no mesmo indivíduo. A existência de indivíduos que apresentam Mania sem necessariamente terem Episódios de Depressão Major corrobora esta teoria. McGuffin sugere mesmo que as influências genéticas para a mania e para a depressão são separadas mas correlacionadas. De referir ainda que, algumas diferenças encontradas entre a Depressão Unipolar e a Depressão Bipolar podem não significar uma verdadeira distinção per si, mas sim diferenças atribuídas à manifestação da Mania.

É necessária mais investigação para testar a proximidade de ambas as depressões e, essencialmente, na distinção entre mania e depressão como processos patológicos separados.

 

 

O Dr. Ricardo Alberto Moreno,do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, com a Dra.
Doris Hupfeld Moreno,do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP e o Dr.
Roberto Ratzke, Médico Assistente de Psiquiatria da Faculdade Evangélica do Paraná, em artigo publicado na Revista de Psiquiatria Clínica em 2005, entitulado “Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e da hipomania no transtorno bipolar”, concluem o que segue:

A hipomania e a mania são freqüentes. Falhas e erros diagnósticos são comuns, portanto os profissionais da saúde mental, além de clínicos gerais, devem conhecer estas síndromes para evitar demora no diagnóstico e na instituição do tratamento ou sua inadequação.

 

 

Os Drs. Marcelo Ribeiro e Ronaldo Laranjeira, da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
junto com a Dra. Giuliana Cividanes, do Programa de Doenças Afetivas (PRODAF) Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), no artigo “Transtorno bipolar do humor e uso indevido de substâncias psicoativas”, publicado em 2005, na Revista de Psiquiatria Clínica, afirmam:

(…) há uma grande quantidade de lacunas, tais como a ausência de parâmetros diagnósticos confiáveis e a falta de metas terapêuticas apropriadas, que colocam o psiquiatra em situações de dúvida e indecisão (…).

O transtorno bipolar do humor acomete cerca de 1% da população geral brasileira (Almeida-Filho et al., 1992). Mesmo sendo pouco freqüente, seu impacto sobre a vida dos indivíduos e seus grupos de convívio se traduz em um sério problema de saúde pública. Além disso, o conceito da doença sofreu reformulações significativas nos últimos anos, ampliando-se o seu espectro (Angst, 2004). Desse modo, estudos mais recentes apontam para índices de prevalência até cinco vezes maiores, se comparados aos atuais (Akiskal, 1996). A partir desses novos critérios, cerca da metade dos indivíduos com diagnóstico para depressão unipolar poderia ser considerada portadora de transtorno bipolar tipo II (Perugi e Akiskal, 2002). Isso significa que essa categoria de transtorno bipolar pode ser mais prevalente que a depressão maior, requerendo atenção redobrada por parte dos profissionais e órgãos de saúde (Angst, 2004) (…)

Por fim, o transtorno bipolar do humor pode estar associado a outras patologias psiquiátricas, tais como déficit de atenção e hiperatividade e transtorno de personalidade borderline, ambos intimamente associados ao consumo de substâncias psicoativas (Sasson et al., 2003). Desse modo, a avaliação diagnóstica do psiquiatra deve ser cuidadosa, requerendo, na maior parte dos casos, algumas sessões com o paciente, familiares e grupos de convívio até a construção de um diagnóstico responsivo às estratégias de tratamento farmacológicas e psicossociais propostas.

 

 

Resta alertar para o elevado índice de comorbidade e as dificuldades resultantes deste quadro complexo para diagnóstico e tratamento. No artigo “Impacto da comorbidade no diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar”, Rafael F. Sanches, Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo); Sheila Assunção, Médica psiquiatra. Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Luiz Alberto B. Hetem, Professor do Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, publicado em 2005, na Revista de Psiquiatria Clínica, discutem o seguinte:

O diagnóstico de um transtorno psiquiátrico já é difícil em muitas ocasiões. O que dizer então do diagnóstico de uma comorbidade? Além disso, não é tarefa isenta de riscos. O primeiro deles diz respeito a se fazer um segundo diagnóstico quando, na verdade, o que o paciente apresenta não é outro transtorno e sim manifestações do próprio TBH que mimetizam outro quadro. Nunca é demais lembrar que não existem comorbidades de sintomas, mas sim de doenças ou transtornos. O segundo risco envolve o não reconhecimento de um segundo (ou terceiro) transtorno que o paciente apresente concomitantemente com o TBH. Em outras palavras, uma coisa é o diagnóstico diferencial (Esse paciente tem TBH ou outro transtorno?) e outra são os diagnósticos associados, as comorbidades (Esse paciente tem TBH e que outros transtornos?).

Como sempre, quem paga o preço por um engano do médico assistente é o paciente. E esse preço pode ser elevado. A não-identificação de uma comorbidade implicará resposta parcial ao tratamento (na melhor das hipóteses) com conseqüente maior morbidade e maior chance de complicações. Em contrapartida, a confusão de manifestações de TBH com sintomas de outros transtornos psiquiátricos poderá resultar em excessos terapêuticos.

Em vista do que foi apresentado, é obrigatório, quando se faz o diagnóstico de TBH, que se investigue a presença de transtornos de ansiedade. A suspeita dessa comorbidade deve ser ainda maior nos pacientes que não estejam respondendo satisfatoriamente ao tratamento e/ou tenham problemas relacionados com abuso de álcool ou drogas, visto que essa é a complicação mais comum nesses casos (Kessler et al., 1997) (…).

A comorbidade em pacientes com TBH, muito mais regra que exceção, é um fato e não um artefato devido a questões metodológicas dos estudos epidemiológicos como se chegou a pensar. Trata-se de fenômeno clínico dos mais relevantes com implicações em termos de diagnóstico, manejo clínico e prognóstico.

Recomenda-se que sempre se mantenha presente sua possibilidade, para que seja possível sua identificação precoce em pacientes com TBH. Esse cuidado é particularmente indicado nos casos de resposta insatisfatória ao tratamento ou naqueles com apresentação mais complexa, quando então a anamnese detalhada deve ser complementada por informações dadas pelos familiares.

O tratamento do paciente bipolar com comorbidade quase sempre envolve a utilização de um estabilizador do humor, quer seja como medicação primária ou como profilático quando se faz necessário o uso de antidepressivos em pacientes com TP, TOC, TAS ou transtornos alimentares. Com base nos dados de literatura não é possível dizer que um estabilizador de humor seja melhor que outro em pacientes com transtorno bipolar em comorbidade com outros transtornos. Os benzodiazepínicos podem ser úteis como coadjuvantes na farmacoterapia desses pacientes, bem como também o emprego de técnicas de psicoterapia cognitiva e a grupoterapia.

 

 

Eficácia dos Processos Psicoterápicos

A prescrição de psicofarmacos deve ser acompanhada por processo terapêutico. A esse respeito, o Dr. Paulo Knapp (Psiquiatra, Mestre e Doutorando em Medicina (UFGRS). Coordenador do Curso de Terapia Cognitiva (Celg-UFRGS), colaborador em Terapia Cognitivo-Comportamental do PRODAH e PROTAHBI – Hospital de Clínicas de Porto Alegre), com o dr. Luciano Isolan (Psiquiatra e Mestrando em Psiquiatria – UFRGS), escreveu, em 2005, interessante trabalho sobre “Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar”, onde afirma:

 

Embora o tratamento farmacológico seja essencial no tratamento do transtorno bipolar, ainda há uma substancial quantidade de pacientes (40%) que, apesar da correta adesão à medicação, permanecem sintomáticos. Todos os estudos analisados, independentemente da abordagem utilizada, sugerem que a psicoterapia deve ser utilizada em associação com o tratamento farmacológico. As intervenções psicoterápicas apresentam vários benefícios que incluem diminuição na freqüência e na duração dos episódios de humor, aumento da adesão à medicação, diminuição nas recaídas e impressões clínicas de melhoras gerais.

Há evidências que comprovam que determinadas intervenções têm diferentes efeitos nas distintas fases do transtorno bipolar. A psicoeducação tem se mostrado eficaz e deveria ser utilizada precocemente no curso da doença, porém há algumas dúvidas da sua utilização em pacientes que já são aderentes à medicação. Intervenções com familiares têm demonstrado resultados promissores, principalmente a terapia focada na família desenvolvida por Miklowitz et al. (2000), na prevenção de recaídas, porém, a aplicação dessas técnicas em pacientes com limitadas redes familiares pode ser complicada. A TIP/RS parece ser uma abordagem promissora, principalmente nos sintomas depressivos residuais, no entanto, mais estudos são necessários. Os estudos envolvendo os tratamentos psicodinâmicos sugerem que essa abordagem possa ter algum benefício no transtorno bipolar, porém, são estudos com deficiências metodológicas e tais achados devem ser vistos com cautela e necessitam de confirmação em estudos posteriores. A TCC tem se mostrado a abordagem psicoterápica com mais evidências consistentes de eficácia no tratamento de pacientes bipolares, revelando-se eficaz em vários desfechos significativos do transtorno bipolar. Entretanto, ainda não se sabe se essa psicoterapia é superior a outras abordagens psicoterápicas e qual a dose psicoterápica e quais as técnicas cognitivas e comportamentais que, de fato, são mais eficazes.

As abordagens psicoterápicas deveriam ser individualizadas e utilizadas precocemente no tratamento do transtorno bipolar para melhorar a adesão medicamentosa e ajudar o paciente a identificar os pródromos da doença com o objetivo de aprender a desenvolver estratégias para lidar melhor com tais situações, além de terem efeitos nos sintomas residuais os quais estão associados à cronicidade e a altos níveis de sofrimento e incapacitação.

A pesquisa avaliando o papel da psicoterapia no tratamento do transtorno bipolar ainda está em fase muito inicial, se comparada aos estudos com esquizofrenia. No tratamento da esquizofrenia, uma recente metanálise de 26 ensaios clínicos randomizados de TCC individual e em grupo evidencia claramente a eficácia dessas abordagens (Pilling et al., 2002), mas o papel da TCC no tratamento do transtorno bipolar ainda é uma área que carece de mais estudos.

Várias questões deveriam ser levadas em consideração em estudos futuros, como: 1) a padronização de critérios diagnósticos e de medidas de desfecho para que comparações apropriadas entre diferentes estudos possam ser feitas; 2) a utilização de abordagens psicoterápicas específicas para as diferentes fases e estágios do transtorno bipolar; 3) a avaliação das abordagens psicoterápicas em diferentes tipos de transtorno bipolar (tipo I, tipo II, misto, ciclador rápido); 4) utilização de amostras mais significativas e de ensaios clínicos randomizados que comparem diferentes abordagens psicoterápicas e 5) desenvolvimento de novas abordagens que levem em conta modelos etiológicos do transtorno bipolar.

Em artigo sobre “Adesão ao tratamento no transtorno bipolar”, publicado em 2005, na Revista de Psiquiatria Clínica, Aida Santin, Keila Cereser e Adriane Rosa, comentam:

O transtorno bipolar (TB) é uma doença crônica, recorrente, presente em 1,5% da população, estando associada a altas taxas de mortalidade e prejuízos socioeconômicos. O lítio, a carbamazepina e o ácido valpróico são os estabilizadores de humor mais usados. Em tratamentos prolongados, como é o caso do TB, a má-adesão dos pacientes é uma das maiores dificuldades. Verifica-se que fatores ligados ao paciente, aos medicamentos e aos médicos possam ser responsáveis pela baixa adesão. A psicoeducação, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia focada na família são estratégias propostas para o aumento da adesão.

 

 

PSICOFARMACOLOGIA

 

Não há questionamento sobre a necessidade de atuar com medicamentos no tratamento dos transtornos afetivos, no entanto, nem todos os pacientes respondem à medicação, e as sutis diferenças existentes entre quadros psíquicos, muitos dos quais apresentando comorbidades, dificultam a prescrição de psicofarmacos.

 

 

Segundo o Doutor em Psiquiatria e Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Aristides Volpato Cordioli:

 

O uso de psicofármacos no tratamento dos transtornos mentais, a partir dos anos 50, mudou radicalmente a falta de perspectivas que até então prevalecia no campo da psiquiatria e da saúde mental, provocando uma ampla reformulação das concepções e práticas vigentes, de tal forma que na atualidade, conhecer os medicamentos existentes, as evidências que embasam seu uso, são essenciais para um efetivo trabalho nestas áreas, mesmo para aqueles profissionais que se dedicam preferentemente à prática psicoterápica.

A decisão de utilizar ou não um psicofármaco depende antes de tudo do diagnóstico que o paciente apresenta, incluindo eventuais comorbidades. Para

muitos transtornos os medicamentos são o tratamento preferencial, como na

esquizofrenia, no transtorno bipolar, em depressões graves ou no controle de

ataques de pânico. Em outros, como nas fobias específicas, transtornos de personalidade, problemas situacionais as psicoterapias podem ser a primeira

opção. E em muitas situações o ideal talvez seja a combinação de ambos os

métodos.

Nas situações práticas o clínico procurará escolher, dentre as drogas que pesquisas bem conduzidas verificaram ser eficazes para o transtorno que o paciente apresenta, a mais apropriada, levando em conta, além do diagnóstico, o

perfil dos sintomas, a resposta em usos anteriores, a idade, a presença de problemas físicos, outras drogas em uso com as quais a nova droga possa interagir, etc..

 

 

O já citado artigo “Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e da hipomania no transtorno bipolar”, dos Drs. Ricardo Alberto Moreno, Doris Hupfeld Morenoe
Roberto Ratzke, afirma:

(…) o lítio continua sendo a primeira opção na mania aguda. Outras incluem o valproato, a CBZ e os seis antipsicóticos atípicos disponíveis, com ênfase na olanzapina, seguida pela risperidona, que possuem o maior número de evidências, levando em conta resultados preliminares da eficácia antimaníaca de aripiprazole, ziprasidona e quetiapina. A oxcarbazepina vem sendo cogitada em substituição à CBZ, pressupondo-se eficácia semelhante com melhor perfil de tolerância. Evidências em favor do topiramato são pobres e restringem-se ao uso combinado em casos resistentes, ao passo que a gabapentina e a lamotrigina parecem não possuir eficácia antimaníaca em monoterapia. Em casos resistentes a eletroconvulsoterapia deve ser indicada e, se necessário, utilizar clozapina. Na prevenção de novos episódios afetivos, nenhuma medicação tem o nível de evidências do lítio. Embora as evidências de eficácia do divalproato e da CBZ na prevenção de recorrências permaneçam incertas, ambos são amplamente aceitos como tratamento-padrão para o transtorno bipolar. Nesse sentido, as pesquisas favorecem a olanzapina como agente alternativo de escolha na terapia preventiva.

 

 

No referido artigo “Transtorno bipolar do humor e uso indevido de substâncias psicoativas”, publicado em 2005, na Revista de Psiquiatria Clínica, os Drs. Marcelo Ribeiro e Ronaldo Laranjeira, da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
junto com a Dra. Giuliana Cividanes, do Programa de Doenças Afetivas (PRODAF) Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), afirmam:

 

Há pouco conhecimento acerca de estratégias medicamentosas específicas para essa população. Segundo Kosten e Kosten (2004), a medicação ideal para o tratamento da comorbidade transtorno bipolar do humor e uso indevido de substâncias psicoativas deveria possuir as seguintes características: 1) remitir completamente as polarizações de humor (mania e depressão); 2) aliviar os sintomas de abstinência e fissura; 3) prevenir recaídas; 4) baixo potencial de abuso/dependência; 5) via de administração e posologia de fácil manejo; 6) alta tolerabilidade pelo paciente. Os fármacos que melhor se aproximam desses critérios serão apresentados a seguir.

Estabilizadores do humor

Em pacientes com transtorno bipolar do humor e dependência de substâncias psicoativas, a utilização de qualquer tipo de estabilizador do humor contribui para a redução e melhora do padrão de consumo (Brown et al., 2001). O lítio, mesmo considerado a melhor opção terapêutica para o transtorno bipolar em sua forma pura (Macritchie et al., 2001), é significativamente menos eficaz entre bipolares com dependência de álcool e drogas (Kleindienst e Greil, 2003).

Estudos preliminares, em sua maioria abertos e não-controlados, têm sugerido o valproato e o divalproato de sódio como alternativas eficazes ao lítio, pois além de sua ação estabilizadora do humor, ambos têm-se mostrado capazes de diminuir a impulsividade, os comportamentos explosivos e a fissura em usuários de álcool e cocaína (Kosten e Kosten, 2004). Em um recente ensaio clínico, Salloum et al. (2005) acompanharam 59 pacientes bipolares tipo I e dependentes de álcool, randomizados em dois grupos. O grupo de pacientes tratado com lítio e divalproato reduziu significativamente seu padrão de consumo de álcool, se comparado ao grupo-placedo. O impacto sobre os sintomas afetivos foi semelhante para ambos os grupos. Parece haver uma relação entre a dose e a eficácia do divalproato sobre o uso indevido de drogas: Halikas et al. (2001), em um estudo aberto com usuários de cocaína tomando divalproato, encontraram menos testes de urina positivos para a substância entre aqueles com níveis séricos do medicamento acima de 50 mg/ml.

Outra alternativa com potencial terapêutico é o topiramato: este estabilizador de ação gabaérgica tem-se mostrado eficaz na redução do craving e recaídas entre usuários de álcool (Kenna et al., 2004) e cocaína (Kampman et al., 2004; Rounsaville, 2004; Sofuoglu e Kosten, 2005). Por fim, a lamotrigina (Brown et al., 2003) e a gabapentina (Sokolski et al., 1999) mostraram-se eficazes na melhora dos sintomas depressivos e maniformes, do craving e da recaída em estudos abertos e não-controlados com usuários de cocaína. Não foram encontrados na literatura médica estudos acerca da eficácia do topiramato, da gabapentina e da lamotrigina em pacientes bipolares e usuários de substâncias psicoativas, tampouco estudos controlados e com maior índice amostral.

Antipsicóticos

Os antipsicóticos atípicos, especialmente entre pacientes bipolares tipo II e usuários de álcool e drogas, têm-se mostrado eficazes como coadjuvantes dos estabilizadores do humor, tanto na remissão das crises de mania quanto no manejo da ansiedade (Albanese e Pies, 2004). Algumas questões acerca dessa classe medicamentosa ainda precisam de mais esclarecimentos, a fim de proporcionar mais segurança e precisão às estratégias farmacoterápicas dos especialistas. Por exemplo, alguns estudos aventam que a prescrição de neurolépticos poderia funcionar como um “gatilho” para o consumo de cocaína entre pacientes em mania que a utilizam para potencializar esse estado. Tal hipótese é corroborada por experimentos que demonstram aumento do consumo de estimulantes em animais tratados com neurolépticos típicos. Apesar de esse fenômeno ser menos recorrente entre os neurolépticos atípicos, há necessidade de mais estudos para elucidar melhor a questão (Brown et al., 2001).

Antidepressivos

O potencial terapêutico dos antidepressivos no tratamento da comorbidade depressão maior e uso indevido de álcool e drogas tem-se mostrado bastante desanimador. Nunes e Levin (2004) realizaram uma metanálise de artigos da literatura acerca do tema. Apenas artigos longitudinais, duplo-cegos e controlados foram incluídos. Os autores concluíram que os antidepressivos trazem apenas “benefícios modestos” para esses pacientes. Desse modo, nunca podem ser a única, tampouco a principal, abordagem instituída, devendo sempre estar associada a estratégias (farmacológicas e/ou psicossociais) direcionadas ao uso indevido de substâncias. Pettinati (2004) chegou a resultados semelhantes ao revisar a literatura acerca do uso de antidepressivos em dependentes de álcool com depressão maior. Apesar de contribuir para a remissão dos sintomas depressivos nesses indivíduos, tal melhora não teve impacto positivo sobre seu padrão de consumo de bebidas alcoólicas.

As evidências acerca do papel dos antidepressivos no tratamento da comorbidade em questão são escassas e carentes de mais embasamento científico. No entanto, parecem seguir a mesma tendência observada com a comorbidade depressão maior: são ineficazes quando desacompanhados de outros tratamentos (Salloum e Thase, 2000). Estudos abertos com inibidores seletivos da recaptação de serotonina são os mais recorrentes. Entre estes, a fluoxetina encontra melhor aceitação, em virtude da sua segurança, ação farmacológica sobre a impulsividade e baixa interação medicamentosa com substâncias psicoativas (Kosten e Kosten, 2004). Um estudo piloto com 13 usuários de cocaína deprimidos utilizando venlafaxina demonstrou que esta foi capaz de remitir os sintomas depressivos e reduzir o consumo de cocaína na maioria dos participantes (McDowell et al., 2000). Um estudo maior e com grupo controle está sendo realizado no momento (Kosten e Kosten, 2004).

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são prescritos com bastante freqüência (e eficácia comprovada) para os pacientes com transtornos do humor (Licht, 1998). O mesmo não pode ser comprovado quando o transtorno bipolar vem associado ao uso indevido de substâncias psicoativas: nesses casos, além de não ser eficaz no manejo dos sintomas de depressão, mania e ansiedade, aumentam consideravelmente o risco de dependência ao medicamento (Brunette et al., 2003). Desse modo, essa classe de substâncias deve ser utilizada com bastante reserva (ou mesmo evitada) para essa população (Roache et al., 1995; Johnson et al., 1998).

 

Segundo profissionais do Programa de Transtornos Bipolares (PROTAHBI) e Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entre eles o Dr. Flávio Kapczinski, em artigo entitulado “Tratamento farmacológico do transtorno bipolar: as evidências de ensaios clínicos randomizados”, publicado na Revista de Psiquiatria Clínica em 2005:

 

Existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Com o melhor nível de evidência disponível, ou seja, revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou, pelo menos, um ensaio clínico randomizado, observam-se as seguintes recomendações: 1) a mania aguda pode ser tratada com lítio, valproato, carbamazepina, e antipsicóticos; 2) a depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e; 3) a manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio, valproato, carbamazepina e olanzapina.

A não-existência de ensaios clínicos randomizados não exclui a eficácia de outros compostos. O julgamento entre riscos e benefícios das diferentes intervenções deve ser pesado em cada caso individual. Esse julgamento está sujeito às contingências da prática clínica. Fatores como preferência de pacientes, experiência pessoal do clínico e custobenefício do tratamento devem ser levados em consideração. Existem vários estudos sugerindo que a combinação de mais de um tratamento medicamentoso pode melhorar os desfechos do transtorno bipolar. O teste da eficácia de combinações medicamentosas no transtorno bipolar é um campo fértil de pesquisa.

 

 

O Dr. Fábio Gomes de Matos e Souza, Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará, em estudo de 2005, entitulado “Tratamento do transtorno bipolar — Eutimia”, afirma o seguinte:

Pontos a considerar no tratamento de manutenção

Adesão

Uma metanálise de 19 estudos com 546 indivíduos que apresentaram descontinuação do lítio demonstrou que o tempo para recaída era de três meses em 50% dos indivíduos. A recaída era usualmente maníaca, e os bipolares tipo I eram mais prováveis de recair. Assim, o tratamento deve objetivar a adesão dos pacientes como forma de eles se manterem eutímicos (Baker, 1994). Em conseqüência, os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de recorrência por ocasião da descontinuação da medicação.

Comorbidades

É importante também observar que tipo de comorbidade o paciente apresenta para escolher a droga que melhor se adapta ao seu perfil. Dependência química, diferentes transtornos de ansiedade, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade são entidades clínicas comórbidas freqüentes do transtorno bipolar.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais das drogas são o principal fator de não-adesão (Fagiolini et al., 2003). Assim, deve haver monitoramento dos parâmetros basais e, ao longo do tempo, para identificar e tratar precocemente os efeitos colaterais dos pacientes em risco. Para drogas que aumentam o peso, por exemplo, mudanças nos níveis de glicose e lipídeos devem ser observadas (…)

Uso da psicoterapia/educação

A psicoterapia pode reduzir os fatores de risco de recorrência (paciente permanecendo eutímico), melhorando a adesão, propiciando as mudanças no estilo de vida, permitindo a detecção precoce de sintomas prodrômicos e melhor gerenciamento de dificuldades interpessoais (Miklowitz et al., 2000; Rothbaum e Astin, 2000).

Os principais objetivos do tratamento psicoterápico no transtorno bipolar, segundo Perry et al. (1999), são:

  • adesão é fundamental aumentar a adesão do paciente ao tratamento;
  • funcionamento social e ocupacional melhorar o desempenho dos pacientes em atividades sociais e laborativas;
  • melhorar a detecção de sinais precoces de recorrências;
  • educar o paciente acerca de sua doença e suas medicações (explicar os vários sintomas, esclarecer sobre prognóstico, instalar esperança, envolver familiares);
  • promover um estilo de vida saudável, por exemplo, regularizar o ciclo sonovigília;
  • criar de forma colaborativa estratégias de lidar com estresses, que, se não administrados apropriadamente, podem provocar um episódio depressivo.

Existem evidências de que vários tipos de psicoterapia podem ajudar os pacientes a permanecerem eutímicos. A terapia cognitiva tem ajudado vários pacientes (Scott et al., 2001) bem como a terapia familiar (Miklowitz, 1997). Terapia de grupo pode também melhorar a adesão e a auto-estima (Colom et al., 2003). Grupos de suporte fornecem informações sobre o transtorno bipolar e seu tratamento para pacientes e familiares.

 

Uso de estabilizadores do humor

Os critérios para definir um estabilizador do humor são: ser eficaz na mania e em estados mistos, tratar depressão aguda bipolar, reduzir a freqüência e/ou gravidade de recorrências maníacas e/ou depressivas, não piorar mania ou depressão ou induzir mudança ou ciclagem rápida (Bowden et al., 1997).

Lítio

O lítio é o agente que possui mais evidências como tratamento de manutenção no transtorno bipolar, prevenindo recaídas de mania mais freqüentemente que de depressão (Bowden et al., 2003). Entretanto, o lítio é também um antidepressivo (Goodwin et al., 1992). Ele ainda reduz o risco de suicídio. Em uma metanálise, o lítio demonstrou diminuir o risco de o paciente cometer suicídio em 8,85% (95% IC: 4,1 a 19,1) (Tondo et al., 2001).

Os pacientes para os quais o lítio é preferido são aqueles com doença hepática, no estágio final da gravidez e jovens adolescentes (Sachs et al., 2000).

Uma revisão da Cochrane envolvendo nove estudos concluiu que o lítio é mais eficaz do que o placebo em prevenir todas as recaídas dos pacientes com transtorno bipolar 61% com placebo e 33% com lítio (Burgess et al., CDRS 2001).

Valproato

O valproato foi a primeira droga, após o lítio, a demonstrar que tem efeito no tratamento de manutenção do transtorno bipolar.

Em um estudo, embora os tratamentos (valproato, lítio e placebo) não tenham mostrado diferença estatisticamente significativa no tempo para ocorrer uma recorrência, o valproato revelou ter efeito profilático melhor que o lítio em medidas secundárias (maior tempo de duração bem-sucedida de profilaxia e menor deterioração de sintomas depressivos) e melhor que o placebo com taxas menores de descontinuação. Efeito profilático parece ser maior contra os episódios maníacos do que contra os episódios depressivos (Bowden et al., 2000).

O efeito positivo do valproato em remitir um episódio de mania pode ser um bom preditor para a resposta profilática (Bowden et al., 2000).

Outros estudos demonstram que o valproato sozinho ou em combinação tem eficácia equivalente ao lítio e possivelmente maior que a carbamazepina (Davis et al., 1999).

Os pacientes para os quais o valproato é preferido são aqueles com doenças cardíacas, renais, TCE, idosos com demência e dependência química (Sachs et al., 2000).

Carbamazepina

Uma série de estudos já foi publicada relacionando a carbamazepina (CBZ) e a oxcarbamazepina com profilaxia do transtorno bipolar (Lusznat et al., 1988; Coxhead et al., 1992).

O lítio mostrou-se melhor que a carbamazepina em morbidade interepisódica, taxas de desistência e de re-hospitalização (Kleindienst e Greil, 2002). Em quatro estudos, a carbamazepina foi comparada com o lítio em tratamento de manutenção do transtorno bipolar (Placidi et al., 1986; Watkins et al., 1987; Lusznat et al., 1988; Coxhead et al., 1992). Em apenas um estudo o lítio foi superior (Watkins et al., 1987), nos outros três estudos, as drogas obtiveram resultado semelhante (Keck et al.,1998). Carbamazepina é indicada como tratamento no início da doença e com um padrão alternativo do humor. Uma comparação de dez estudos de carbamazepina com o lítio mostrou uma eficácia semelhante (Davis et al., 1999). Um estudo mostra que apenas 8% dos pacientes tratados com carbamazepina ficaram estáveis por três a quatro anos (Post et al., 1990).

A carbamazepina tem potencial de interação importante com outras drogas, por isso ela vem sendo substituída pela oxcarbamazepina. Esta última tem uma série de vantagens sobre a carbamazepina: não é necessário monitorar os níveis plasmáticos, realizar testes de funções hepáticas nem testes sangüíneos, e causa menos indução do citocromo P450.

Lamotrigina

A lamotrigina demonstrou ser tão eficaz quanto o lítio no tratamento de manutenção dos pacientes com transtorno bipolar (Bowden et al., 2003). Tem algumas vantagens em seu uso: não apresenta ganho de peso nem déficit cognitivo, não é necessário controlar níveis sangüíneos. Tem eficácia no tratamento de recaídas depressivas (Ernst et al., 2003). Possui eficácia mínima em mania.

Ela também tem demonstrado resultados favoráveis na manutenção de pacientes bipolares tipo II e ciclagem rápida (Calabrese et al., 2000). A monoterapia da lamotrigina foi significativamente mais eficaz do que o placebo na depressão bipolar I (Calabrese et al., 1999).

Topiramato

Cinco estudos negativos controlados por placebo falharam. É útil como medicamento adjuvante e na redução de peso (Chengappa et al., 2001). Não é usado como droga de primeira linha para tratamento de manutenção do transtorno bipolar. Em um estudo com 76 pacientes uma melhora leve foi vista em 47% e moderada em 13% de bipolares tratados com topiramato (Ghaemi et al., 2001).

Gabapentina

Dois ensaios clínicos controlados por placebo falharam em demonstrar um desfecho clínico favorável. Não é usado como droga de primeira linha para tratamento de manutenção do transtorno bipolar (Letterman e Markowitz, 1999).

Um estudo naturalístico em pacientes com transtorno bipolar resistente produziu 18 respostas positivas com gabapentina (Schaffer e Schaffer, 1997). A gabapentina foi considerada eficaz em 30% dos pacientes com transtorno bipolar ou unipolar (Ghaemi et al., 1998). Em um estudo com a lamotrigina, a gabapentina não foi melhor que o placebo (Obrocea et al., 2002).

Outras drogas

Metilfenidato Mostrou-se eficaz em 11 de 14 pacientes com depressão bipolar (El-Mallakh, 2000).

Ômega-3 Os ácidos ômega-3 produziram uma remissão significativa mais longa do que o placebo em alguns pacientes bipolares (Stoll et al., 1999).

Pramipexole Há relatos de pacientes com depressão bipolar resistente em que a introdução da pramipexole produziu uma melhora (Goldberg et al., 1999).

Tiabagina Tiabagina pode ser uma droga útil como terapia adjuntiva do transtorno bipolar, continuando ser eficaz por diversos meses (Schaffer e Schaffer, 1999).

Bloqueadores de canais de cálcio (verapamil, nimodipina, diltiazeno) Embora tenham demonstrado alguma eficácia no tratamento de transtorno bipolar, estas drogas não são usadas como medicamentos de primeira linha para tratamento de manutenção (Giannini et al. 1987).

Uso de antipsicóticos

Enquanto a eficácia dos antipsicóticos como tratamento de manutenção do transtorno bipolar não tenha sido sistematicamente estudada, estas drogas têm sido comumente utilizadas. Até 1998, não havia nenhum ensaio randomizado controlado que comparasse antipsicóticos com os estabilizadores na manutenção do transtorno bipolar (Tohen e Zarate, 1998).

Típicos

Embora sejam eficazes no tratamento de mania, não demonstraram eficácia em tratar depressão bipolar e têm pouca relevância no tratamento de manutenção. Os antipsicóticos típicos não foram usados com a indicação acima em virtude dos efeitos colaterais importantes observados ao longo do tempo como discinesia tardia, ganho de peso, sedação e disfunção sexual que levam à não-adesão (Esparon et al., 1986).

Atípicos

Ensaios clínicos duplos-cegos randomizados com antipsicóticos atípicos no tratamento de manutenção do transtorno bipolar são escassos na literatura. Entretanto, existem evidências para alguns antipsicóticos atípicos.

Clozapina

Pacientes em fase maníaca ou psicótica do transtorno bipolar ou esquizoafetivo responderam significativamente melhor que os pacientes com síndromes depressivas graves (unipolar, bipolar ou esquizoafetivo) (Zarate et al., 1995). O problema de agranulocitose, entre outros efeitos colaterais, impede o uso mais generalizado da clozapina. Esta tem sido usada com sucesso no tratamento de transtorno bipolar refratário (Suppes et al., 1999).

Risperidona

Existe evidência no tratamento do episódio de mania, mas não há dados em depressão bipolar. Em doses elevadas comporta-se como antipsicótico típico, incluído como efeito colateral o aumento de prolactina (Ghaemi e Sachs, 1997).

Olanzapina

Embora alguns pesquisadores acreditem que não há papel da olanzapina como monoterapia no transtorno bipolar (Lund et al., 2000), existem evidências que apontam papel positivo da olanzapina na manutenção do transtorno bipolar.

Seis ensaios clínicos com 1.422 participantes foram incluídos nessa revisão, havia uma alta taxa de recaída de falha em completar o tratamento em todas as drogas, o que pode ter viciado as estimativas de eficácia relativa (Bhana e Perry, 2001).

A olanzapina sozinha ou em associação com fluoxetina tem demonstrado eficácia em controlar a depressão bipolar (Tohen et al., 2002). Os pacientes que usaram olanzapina adicionada a lítio ou valproato em comparação a aqueles que usaram apenas lítio ou valproato levaram mais tempo para ter recaídas (Tohen et al., 2002).

Os efeitos colaterais mais importantes são: ganho de peso e hiperinsulinemia.

Quetiapina

Existe estudo da quetiapina em mania, mas a literatura sobre o uso de quetiapina na profilaxia do transtorno bipolar é limitada a casos clínicos e não há estudos sistemáticos (Zarate et al., 2000).

Ziprasidona

Existe evidência de que a ziprasidona é eficaz no tratamento da mania aguda. Entretanto, ainda não há sólida evidência que seja também eficaz no tratamento de manutenção (Gnanadesikan et al., 2003).

Aripiprazol

O papel do aripiprazol está bem estabelecido no tratamento da mania aguda (Keck et al., 2003); entretanto, não há na literatura estudos controlados sobre a eficácia do aripiprazol no tratamento de manutenção do transtorno bipolar (Taylor, 2003).

Uso de antidepressivos

A maioria dos estudos envolvendo o uso de antidepressivos em transtorno bipolar foca os antidepressivos tricíclicos, que têm demonstrado poder para induzir mania ou hipomania (Silverstone e Silverstone, 2004).

O uso de antidepressivos parece desestabilizar alguns pacientes, particularmente, pacientes com episódios mistos (Post et al., 2003). A indução de ciclagem rápida é também associada ao uso de antidepressivos em transtorno bipolar (Kusumakar, 2002).

Os antidepressivos de primeira escolha para tratar depressão bipolar são: os ISRS e a bupropiona, como segunda escolha a venlafaxina tem sido recomendada (Sachs et al., 2000). Entretanto, não há evidências clínicas que sugiram qual estratégia é a melhor.

A informação disponível não apóia a eficácia do tratamento de manutenção para depressão bipolar com ou sem co-terapia com estabilizador do humor (Ghaemi, et al., 2001).

Uso de ECT

O uso da eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser reservado para os pacientes que apresentam risco de suicídio e para aqueles que apresentam depressão refratária. É um tratamento muito eficaz na fase aguda, mas a necessidade de administração em hospitais e problemas de memória contra-indicam-no (observada grafia original) como primeira opção em tratamento de manutenção (Tsao, 2004).

 

Terapia de combinação

O racional do tratamento com várias drogas para manter os pacientes eutímicos é que somente 50% dos pacientes respondem a uma droga apenas e que pacientes bipolares freqüentemente apresentam comorbidades. Assim, múltiplos mecanismos de ação proporcionam melhor controle do quadro clínico e são consistentes com outros enfoques usados para tratar outras patologias como hipertensão, câncer e HIV (Biederman et al., 1998; Findling et al., 2001).

Foi demonstrado que o paciente bipolar usa em média 4,2 medicações (Sachs e Thase, 2000). Assim, a monoterapia no transtorno bipolar é exceção ao invés de regra.

Drogas combinadas podem permitir doses menores e, portanto, melhor toleradas de ambos os medicamentos. Entretanto, os perfis podem ser complementares (lítio ou valproato mais lamotrigina).

Algumas drogas podem ter efeitos colaterais aditivos como, por exemplo, olanzapina e valproato (ganho de peso).

Lítio + Antipsicótico O lítio tem sido usado juntamente com antipsicótico em terapia de manutenção (Small et al., 1995).

Lítio + Carbamazepina Esta combinação é usada intensamente e parece segura e eficaz, especialmente no ciclo rápido (Small et al., 1995).

Lítio + Fluoxetina Esta combinação parece prevenir a depressão em pacientes bipolares (Tondo et al., 1997).

Lítio + Lamotrigina Relatos de caso indicam que esta pode ser uma combinação útil (Calabrese et al., 1996).

Valproato + Carbamazepina Houve diversos relatos da eficácia, por exemplo, quando o valproato foi adicionado aos pacientes que não respondiam à carbamazepina (Schaff et al., 1993) (…).

Diretrizes

O nível de recomendação do Guideline para tratamento da APA (American Psychiatric Association, 2002) é classificado em níveis (I sólida evidência, II evidência moderada, III recomendação feita baseada em circunstâncias individuais). Assim, as seguintes recomendações existem para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar:

  • após um episódio de mania (I)
  • em bipolar II (II)
  • uso de lítio e valproato (I)
  • uso de lamotrigina e carbamazepina (II)
  • tratamento deve ser continuado para tratar episódios agudos (I)
  • intervenções psicossociais podem ser acrescentadas (I)

Se um quadro depressivo emergir, as seguintes condutas poderão ser tomadas (APA Guideline, 2002):

  • depressão leve ou moderada otimizar o tratamento com estabilizador de humor ou adicionar um segundo estabilizador/ antidepressivo;
  • depressão com ciclagem rápida evitar antidepressivos, estabilizador em uso mais segundo (preferencialmente lítio ou valproato) ou ainda lamotrigina.
  • depressão refratária ECT.

Segundo o Expert Consensus Guideline Series (Sachs et al., 2000) as seguintes recomendações são feitas:

  • usar um estabilizador de humor em todas as fases do tratamento;
  • quando um antipsicótico for necessário, os atípicos devem ser preferidos para o tratamento;
  • depressões leves devem ser tratadas com um estabilizador de humor em monoterapia;
  • depressão grave deve ser tratada com um antidepressivo mais um estabilizador do humor;
  • mania ou depressão com ciclos rápidos deve ser tratada inicialmente com apenas um estabilizador de humor, de preferência o divalproato.

A Associação Britânica de Psicofarmacologia (Goodwin, 2003) elaborou também um consenso para tratamento do transtorno bipolar, que é semelhante ao da APA. Faz a inclusão da olanzapina como medicamento de manutenção, sendo esta mais eficaz na prevenção de episódios maníacos que depressivos.

Conclusão

Qualquer conclusão deve ser feita com cuidado, em virtude da limitada evidência disponível, com poucos estudos controlados disponíveis, número reduzido de pacientes em cada estudo, desfecho medido por resposta, ao invés de remissão, não-distinção entre recaída e recorrência e freqüentemente o uso de hospitalização como único critério de desfecho clínico.

Como recomendações gerais, caso seja necessário realizar mudanças na medicação para que o paciente continue eutímico, fazer uma mudança de cada vez, fazer avaliações sistemáticas, fazer suposições razoáveis como associar duas drogas de classes diferentes do que duas drogas de uma mesma classe. Prioridade em qualquer tratamento de manutenção deve ser dada aos fatores do paciente, como minimizar efeitos colaterais e maximizar adesão.

Em resumo, as drogas que têm demonstrado evidência sólida no tratamento de manutenção do transtorno bipolar em ordem decrescente de evidência são: lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (esta última para depressão bipolar).

 

 

O Dr. Beny Lafere o Dr. José Antonio de MS Amaral, do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), em estudo sobreA utilização da espectroscopia de lítio por ressonância magnética (7Li-MRS) no transtorno bipolar”, concluem:

A espectroscopia por ressonância magnética (MRS) permite uma análise in vivo e não-invasiva da bioquímica do cérebro humano. Há um número limitado de núcleos sensíveis à MRS, com utilidade para a medicina clínica. Entre eles, o hidrogênio (1H), o fósforo (31P), o flúor (19F), o carbono (13C) e o lítio (7Li).

O importante papel do lítio no tratamento dos transtornos afetivos e, particularmente, do transtorno afetivo bipolar e de problemas clínicos, assim como a dificuldade de se prever a neurotoxicidade do lítio com base apenas em seu nível sérico, estimularam o estudo desse elemento in vivo pela MRS (…).

Para se realizar a espectroscopia de lítio são necessárias algumas alterações no aparelho convencional de ressonância magnética, sendo utilizada uma bobina específica e um sintonizador que são disponíveis em poucos centros de pesquisa internacionais (…).

Apesar da complexidade técnica e da variedade metodológica na obtenção de níveis de lítio por MRS, os resultados dos estudos publicados são consistentes. Os níveis cerebrais de lítio correspondem a valores entre 47% e 77% dos níveis séricos em pacientes recebendo lítio cronicamente. Os níveis musculares observados foram iguais ou mais elevados do que os níveis cerebrais. A razão entre níveis cerebrais e séricos de lítio pode não ser estável em mudanças do estado afetivo.

Outra dificuldade é a dúvida quanto à significância do nível cerebral médio de lítio, já que estudos em animais e em humanos post-mortem mostraram uma variação regional na distribuição de lítio no cérebro. As estruturas periventriculares tendem a apresentar níveis mais elevados de lítio e este acumula-se na substância branca em maiores concentrações do que na substância cinzenta, possivelmente devido a maior densidade de canais de sódio. Isso também faz com que níveis intraneuronais de lítio variem em função da atividade cerebral regional15

Não se sabe se a variação interindividual dos níveis cerebrais de lítio é relevante do ponto de vista terapêutico. Alguns estudos sugerem que os níveis podem variar significativamente com mudanças no estado afetivo.

Concluímos que a espectroscopia de lítio é um método experimental que pode auxiliar o esclarecimento de questões fundamentais no tratamento como o mecanismo de ação, a ausência de resposta clínica em alguns pacientes e a variabilidade interindividual na incidência e gravidade de efeitos colaterais.

 

 

Hereditariedade nos Distúrbios Psíquicos – pesquisas com gêmeos monozigóticos

 

Não há dúvidas de que um componente genético determina a incidência de distúrbios psíquicos. As pesquisas com gêmeos monozigóticos evidenciam a atuação da hereditariedade no surgimento dos transtornos afetivos, bem como da esquizofrenia.

 

 

Segundo O Dr. Miklowitz, em seu livro “Transtorno Bipolar – o que é preciso saber”, editado em 2009:

Nós sabemos há muitos anos que os transtornos psiquiátricos são geneticamente hereditários e transmitidos nas famílias. Nos anos de 1960 e 1970, estudos de pacientes esquizofrênicos que foram adotados e afastados de seus pais naturais mostram que a esquizofrenia era mais elevada do que as taxas médias nos parentes biológicos dos pacientes, mesmo quando esses parentes não representaram nenhum papel na educação dos pacientes (Heston, 1996; Rosenthal, 1970). Estudos de gêmeos idênticos têm sustentado também a idéia de que os genes podem predispor uma pessoa a desenvolver esquizofrenia, provavelmente em combinação com agentes ambientais (Gottesman, 1991). Os estudos genéticos de pessoas com transtorno bipolar (…) têm levado a conclusões parecidas (Gershon, 1990).

 

Os Drs. Leandro Michelon e Homero Vallada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em artigo de 2004, publicado na Revista de Psiquiatria Clínica, sob o título “Genética do Transtorno Bipolar”, afirmam o seguinte:

Compreender a etiologia e fisiopatologia desse transtorno, em toda sua heterogeneidade, torna-se extremamente importante para definir estratégias de tratamento e prevenção. Os estudos com gêmeos, estudos de adoção e de famílias com múltiplos afetados demonstram a influência de múltiplos fatores ambientais e genéticos na sua etiologia. A concordância entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 61 a 75% e o risco em parentes de primeiro grau situa-se entre 1,5 e 15,5%.4 Esses dados sugerem que o TB apresenta alta herdabilidade, mas com um modo de herança não-Mendeliana. Deste modo, o TB é uma doença complexa, cujo aparecimento depende da presença de genes de vulnerabilidade e da interação destes com a influência ambiental (…).

Diferentes mecanismos genéticos podem estar envolvidos na etiopatogenia do TB, tais como a heterogeneidade de alelos, a heterogeneidade de genes (loci), epistasis, mutação dinâmica levando ao fenômeno de antecipação, “imprinting” e mutação de genes mitocondriais. Todos esses mecanismos têm sido avaliados como potencialmente envolvidos na vulnerabilidade ao TB.

 

 

O Dr. Beny Lafere o Dr. Homero Pinto Vallada Filho do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, ao discorrerem sobre “Genética e fisiopatologia dos transtornos depressivos”, em artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria em 1999, informam:

 

Entre os estudos mais importantes com gêmeos na depressão podemos citar os seguintes: Bertelsen et al investigaram na Dinamarca um total de 123 pares de gêmeos, dos quais um dos irmãos já apresentava transtorno afetivo do humor. Esses autores observaram uma concordância com relação à doença bipolar de 79% para MZ e de 19% para DZ, enquanto na depressão unipolar as taxas de concordância de MZ e DZ foram de 64% e 24%, respectivamente.4 Em uma amostra norueguesa de probandos predominantemente unipolares, Torgersen encontrou uma taxa de concordância de 51% para MZ e de 20% em DZ.5 McGuffin et al investigaram na Inglaterra pares de gêmeos, em sua maioria depressivos unipolares, e observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%.6 O estudo mais recente é o de Kendler et al, que verificou, em uma amostra de gêmeos suecos, uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ.2 Podemos concluir, com base nesses dados, que a taxa de concordância para depressão em gêmeos MZ é duas a três vezes maior do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nesta enfermidade.

Conclusões

Um dos principais desafios nos estudos genéticos da depressão continua sendo a caracterização precisa do fenótipo. Entretanto, mesmo apresentando variações no conceito de depressão, pode-se concluir a partir de um grande número de investigações que:

• Estudos com famílias, gêmeos e adotados indicam a existência de um componente genético para depressão tanto unipolar como bipolar.

• Estima-se que este componente genético represente cerca de 40% da susceptibilidade para desenvolver depressão unipolar e 70% para o transtorno bipolar.

• O modo de transmissão genética permanece não definido, embora as análises de segregação já sugiram que a depressão é provavelmente multifatorial.

• Os estudos de genética molecular não conseguiram ainda identificar um locus gênico específico para a depressão, possivelmente por se tratar de uma enfermidade com heterogeneidade etiológica.

Os estudos neuroquímicos e de neuroimagem combinados com a identificação de genes de vulnerabilidade à doença e a pesquisa sobre a interação entre o cérebro e o meio ambiente continuam sendo a melhor estratégia no entendimento da neurobiologia dos transtornos do humor.

Não se pretende reduzir toda a patogênese dos quadros depressivos a alterações neuroanatômicas, mas com certeza a melhor compreensão da etiopatogenia poderá futuramente auxiliar na detecção precoce, no desenvolvimento de novos tratamentos, assim como na predição da resposta terapêutica.

 

 

O Dr. Geraldo José Ballone, no artigo “Genética da Esquizofrenia” – in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, atualizado em 2005, afirma:

Também foi realizado um grande número de estudos em gêmeos, tentando avaliar a participação do componente genético na causa da esquizofrenia. Os resultados deixam claro não haver um consenso entre os diferentes estudos, no entanto, de um modo geral, todos eles sugerem uma substancial contribuição da genética na causa da esquizofrenia. Os padrões e as características da concordância observada em gêmeos monozigóticos comparados com a concordância em gêmeos dizigóticos esquizofrênicos (bem menor), traduzem uma etiologia genética complexa.

Tal como os estudos em gêmeos, os estudos de adoção de gêmeos também avaliam a participação dos componentes genéticos e ambientais na causa da esquizofrenia (Weiss, 1995). Relacionam, esses estudos, os fatores de indivíduos geneticamente relacionados por serem gêmeos, porém, expostos a um meio ambiente diferente por terem sido adotados por famílias diferentes. De modo complementar, têm estudos de indivíduos geneticamente não ­relacionados mas expostos a um meio ambiente semelhante.

Estudos Genéticos – Muito usados em genética do comportamento, os estudos clássicos em gêmeos comparam o fenótipo entre Gêmeos Monozigóticos e Gêmeos Dizigóticos. Gêmeos Monozigóticos originam-se de um único ovo, portanto, apresentam genoma idêntico, enquanto Gêmeos Dizigóticos originam-se a partir de diferentes ovos, portanto, do ponto de vista genético, seriam como irmãos normais não-gêmeos e, como tal, apresentam, em média, apenas 50% do genoma em comum.

Sob a premissa de que Gêmeos Monozigóticos e Gêmeos Dizigóticos estão expostos de modo semelhante ao mesmo meio ambiente, toda correlação fenotípica observada entre Gêmeos Monozigóticos que for superior àquela presente entre Gêmeos Dizigóticos apontará para a participação de um componente genético na etiologia da doença (Neale e Cardon, 1992).

Tabela 2 – Concordância de esquizofrenia em gêmeos mono e dizigóticos*
Estudo Ano Gêmeos monozigóticos Gêmeos dizigóticos
NC NT Concordância % NC NT Concordância %
Gottesman e Shields 1972 15 26 57,7 4 34 11,7
Fischer et al. 1973 14 23 60,8 12 43 09,3
Tienari 1975 7 21 33,3 6 42 14,3
Kendler et al. 1983 60 194 30,9 18 277 06,4
Onstad 1991 15 31 48,4 1 28 03,5
* Tabela copiada do livro “O Desafio da Esquizofrenia” de Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves e Jair J. Mari

NC- pares de gêmeos onde os 2 são esquizofrênicos; NT- núm. total de pares estudados

Os estudos da agregação familiar, que pesquisa a incidência de esquizofrenia em gêmeos e o risco de esquizofrenia em adoção de filhos, permitiram estabelecer de modo consistente a participação de fatores genéticos na etiologia da esquizofrenia. Entretanto, esse tipo de estudo não permitiu, claramente, a caracterização e a identificação de quais fatores estariam de fato envolvidos.

Tais estudos apontaram sempre para uma concordância estatística sugestiva de contundente participação hereditária. Esses dados, além do interesse científico, também foram de grande interesse prático para o aconselhamento genético.

Mas, para melhor se entender como a esquizofrenia é transmitida de geração em geração, devemos tentar conhecer os mecanismos biológicos de sua herança. Vem daí a necessidade dos estudos da genética molecular.

Os estudos da genética molecular em relação à esquizofrenia objetivam identificar e localizar, no genoma humano, quais são especificamente os genes que tornam as pessoas suscetíveis à esquizofrenia. São os chamados estudos de mapeamento que se faz utilizando técnicas moleculares. Uns números consideráveis desses estudos têm sido conduzidos em esquizofrenia nas últimas décadas, mas as conclusões consistentes são ainda difíceis de formular(…).
Por um lado, parece não haver qualquer dúvida em relação à participação de um componente genético importante na causa da esquizofrenia. Por outro lado, entretanto, saber quantos e quais são os genes que atribuem de fato maior suscetibilidade a essa doença permanece questão ainda aberta.

O máximo que se pode acreditar das recentes pesquisas é que esses genes devem ser responsáveis por uma pequena porção da variabilidade genética total e que não apresentam mutações específicas presentes apenas em indivíduos afetados pela esquizofrenia, mas sim, podem aparecer como variantes comuns encontradas na população geral.

Isso tem impulsionado diversos autores a propor uma mudança na estratégia a ser utilizada em futuros estudos de mapeamento genético por associação. De modo semelhante aos estudos de ligação, estudos do tipo exploração do genoma, também podem ser realizados pela metodologia de associação.

Devido aos avanços advindos do projeto Genoma Humano, um grande número de marcadores têm sido continuamente identificados e em breve haverá marcadores caracterizados em todos os genes humanos. Além disso, o desenvolvimento de micro-chips para a genotipagem oferecerá, em breve, estudos de rastreamento com considerável poder na detecção de genes que contribuam à variância genética total da esquizofrenia.

 

 

O Dr. Ivanor Velloso Meira Limae o Dr. Everton Botelho Sougey, do Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Transtornos Afetivos do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco, junto com o Dr. Homero Pinto Vallada Filho, do Laboratório de Neurociências do Departamento & Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em artigo sobre “Genética dos Transtornos Afetivos”, publicado na Revista de Psiquiatria Clínica, em 2004, informam:

Os autores revisam neste artigo o conjunto de evidências genético-epidemiológicas que indicam a presença de fatores genéticos na vulnerabilidade para os transtornos afetivos. Apresentam também os dados obtidos até o momento, através de estratégias de genética molecular na busca de genes de susceptibilidade para o transtorno afetivo bipolar e para a depressão (…).

Estudos com gêmeos

Entre os mais relevantes estudos com gêmeos nos transtornos do humor, podemos destacar:

• Bertelsen et al.(1977), investigaram na Dinamarca 123 pares de gêmeos e encontraram uma concordância, com relação à doença bipolar, de 79% para gêmeos monozigóticos (MZ) e de 19% para gêmeos dizigóticos (DZ), enquanto na depressão unipolar as taxas de concordância de MZ:DZ foram de 64%:24%.

• Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102 probandos predominantemente unipolares, encontrou um taxa de concordância em MZ:DZ de 51%:20%.

• McGuffin e Katz (1991) investigaram, na Inglaterra, 141 pares de gêmeos em sua maioria depressivos unipolares e observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%.

• Kendler et al.(1993), em uma amostra de 486 gêmeos suecos, verificaram uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ.

Podemos inferir, com base nos dados apresentados acima, que a taxa de concordância para problemas do humor em gêmeos MZ é duas a três vezes maior do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessas enfermidades.

A maioria dos estudos realizados com gêmeos, até o momento, permite estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40%, enquanto o transtorno afetivo bipolar teria uma herdabilidade de aproximadamente 70% a 80% (…).

Conclusão

Um consistente conjunto de evidências indica a existência de fatores genéticos na suscetibilidade para as doenças afetivas. Os dados disponíveis no momento não identificam de modo inequívoco nenhum gene de vulnerabilidade, mas a velocidade com que surgem novas tecnologias e abordagens na área de genética molecular apontam que, provavelmente nos próximos anos, alguns dos genes relacionados à vulnerabilidade para a depressão e para o transtorno afetivo bipolar serão identificados. Muito provavelmente, essa identificação também propiciará uma revolução na prática clínica com os benefícios advindos da elucidação das vias bioquímicas relacionadas à patogênese dessas doenças afetivas.

 

 

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E INCIDÊNCIA DE SUICÍDIO

 

O Transtorno Bipolar compromete a vida do paciente em diversos níveis, chegando, por vezes, a incapacitar para vida profissional, familiar e social do indivíduo. A ideação suicida é traço presente em muitos momentos da vida do portador do transtorno.

 

Os Drs. Carla Luciano Codani Hisatugo, Latife Yazigi e José Alberto Del Porto, da UNIFESP, em artigo denominado “Cognição, afeto e relacionamento interpessoal de mulheres com transtorno afetivo bipolar, publicado em 2009 na Revista Psicologia: Reflexão e Crítica, vol. 22, afirmam que:

O transtorno afetivo bipolar causa incapacitação e isolamento social, podendo levar ao suicídio (…).

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é considerado atualmente como um dos distúrbios psiquiátricos mais graves no mundo. É de caráter crônico, causa incapacitação profissional e social e caracteriza-se pela ocorrência alternada de episódios agudos de mania com momentos ora de depressão, ora remissão (Akiskal, Bourgeois, Angst, Möller, & Hirschifild, 2000; Fleck et al., 2003; Kaplan, Sadock, & Grebb, 1997; Mattos, 2003). A evolução do quadro leva à diminuição dos intervalos livres entre depressão e mania, piorando as condições mentais, sociais e neuro-psicológicas do paciente (Akiskal et al., 2000; Kaplan et al., 1997; Mattos, 2003).

Segundo o Manual para Diagnóstico e Estatística da American Psychiatric Association (APA), quarta revisão, DSM-IV, (1994) a depressão bipolar consiste no conjunto de sintomas que levam a um transtorno de Humor. Os sintomas dos episódios depressivos e maníacos segundo o DSM-IV são de ordem neuro-vegetativa, emocional e cognitiva (APA, 1994), influenciando no afeto, cognição e interação interpessoal e causando sofrimento psíquico importante.

Estudos mostram que nos EUA, na década de 1990, a freqüência do transtorno bipolar que era de 1,6% para o tipo I e 0,5% para o tipo II (Akiskal et al., 2000) aumentou para 2,6% para ambos os tipos (Kessler et al., 2006). No Brasil, mais especificamente em São Paulo, estudos constataram a prevalência de 1% na população (Andrade, Walters, Gentil, & Laurenti, 2002).

O transtorno bipolar altera importantes aspectos relacionados com a cognição, afeto e relacionamento interpessoal. Deste modo, influi no modo de pensar e agir, resolver problemas, perceber a si mesmo e ao outro, e, de tolerar o estresse sentido (Weiner, 2000) (…).

Discussão

As pacientes estudadas apresentaram afeto, cognição e capacidade de relacionamento interpessoal debilitados. Os resultados são coincidentes com os da literatura sobre sintomas e comportamentos de pacientes depressivos bipolares (Akiskal et al., 2000) relacionados com dificuldades afetivas (Leboyer, Henry, Martinot, & Bellivier, 2005); cognitivas (Rocca & Lafer, 2006; Singer & Brabender,1993); e interpessoais (Akiskal et al., 2000; Kaplan et al., 1997; Mattos, 2003).

Os aspectos subjetivos demonstrados pelo modo de lidar com situações do dia a dia somaram-se a um sofrimento comum ocasionado pelo transtorno afetivo bipolar e suas repercussões. No âmbito afetivo, as pacientes apresentaram tristeza intensa e constante, desesperança, falta de perspectivas, irritação, desamparo, sentimento de culpa e de auto-crítica acentuada. Estes dados corroboram com resultados de Carvalho e Coelho (2005) e Tucci, Kerr-Corrêa e Dalbenc (2001) sobre as queixas de mulheres com depressão.

A dificuldade para troca de afeto com constrição emocional acarretou em um desempenho inadequado de comportamentos sociais ou interpessoais, permeados por maior tendência a haver distrabilidade, dificuldade de concentração e de ordenação dos pensamentos. Estes aspectos estão relacionados com os dados encontrados por Tucci et al. (2001) sobre a tendência de haver um aumento do índice de improdutividade nos casos de pacientes depressivos bipolares em relação aos demais pacientes com transtornos depressivos/afetivos, também considerados incapacitantes. Os afetos dolorosos presentes intensificaram o sofrimento psíquico e diminuiram os recursos para lidar com as demandas emocionais, dados semelhantes aos achados de Leboyer et al. (2005).

Houve ideação suicida presente na maior parte das pacientes confirmando o indicativo de ideação suicida, como sintoma do DSM-IV e em pesquisas de estudos como o de Kogan et al. (2004) por meio de diversificadas manifestações do pensamento sobre a própria morte, possibilitando tentativas de suicídio.

A cognição esteve preservada na verbalização coerente de dados do passado e do presente nestas pacientes. Entretanto, quando relacionada com aspectos afetivos e interpessoais, a cognição passou pela dificuldade na tomada de decisão, no maior esforço para realização de tarefas diárias e na incapacidade para refletir de modo mais adequado sobre a própria condição. O uso exacerbado da fantasia em determinadas situações que envolvam aspectos emocionais torna mais difícil a realização de tarefas neste contexto. A apreensão de vivências de modo mais imaturo esteve diretamente relacionada com esta dificuldade de desempenho e de decisão. A distorção cognitiva encontrada em maior índice nas pacientes Diana e Bianca esteve também relacionada com uma lacuna no desenvolvimento emocional, gerando maior ansiedade e infantilidade. Estes dados sugerem semelhanças com os achados de Singer e Brabender (1993).

A peculiaridade dada pela história de vida e histórico da doença de cada paciente, bem como da composição e estruturação de aspectos psicológicos presentes, influenciou na maneira escolhida por cada uma para esforçar-se à realização da tarefa, perceber a realidade e interagir com o meio. O foco e a capacidade de dar profundidade à percepção da realidade também foram diversificados.

Entretanto, todas as pacientes apresentaram algum tipo de funcionamento infantilizado, com baixa percepção de necessidades afetivas e baixa auto-percepção das reais demandas impostas pelo quadro de cronicidade de transtorno afetivo bipolar. Estes dados corroboram com Singer e Brabender (1993). A cognição acaba, contudo, debilitada pelo embotamento afetivo presente, o qual propicia a desadaptação e incapacitação social e ocasiona isolamento.

Influenciado por fatores cognitivos e emocionais importantes, o relacionamento interpessoal segue atormentado por temores e momentos de isolamento, pelo sentimento nocivo de auto-depreciação e pela auto-crítica acentuada. Os aspectos citados são mencionados em Weiner (2000) ao descrever sobre a personalidade de sujeitos com desajustes sociais.

A visão mais infantilizada das relações interpessoais denotou uma volta aos conteúdos mais fantasiosos e menos realistas, abrangendo deslizes cognitivos e aumentando o sofrimento emocional. Além disso, a ausência de indicativos necessários de percepção do nível de estresse sentido sugere um importante prejuízo nas funções cognitivas, podendo influenciar na adesão ao tratamento clínico causando diversas intempéries e dificultar uma melhora do quadro. Os autores Rocca e Lafer (2006) e Singer e Brabender (1993) trouxeram resultados similares sobre pacientes bipolares estudados. Outros estudos também apresentaram tais aspectos com inclusa preocupação com o processo de cronicidade dos deslizes cognitivos (Akiskal et al., 2000; Kapczinski, Frey, & Zannatto, 2003; Schwartzmann et al., 2007).

Conclusão

A incapacitação social, constrição emocional, infantilização na percepção e dificuldades cognitivas relacionadas com o afeto e o contato com o outro são aspectos encontrados nas pacientes estudadas e condizentes com pesquisas anteriores sobre o tema. O afeto, cognição e relacionamento interpessoal estão debilitados e causam extremo sofrimento. Tais aspectos parecem ser agravados com a cronicidade do quadro depressivo bipolar, mas novas pesquisas precisam ser feitas para comprovar tais impressões. Atentar aos sintomas depressivos e maníacos é extremamente importante. As características peculiares de cada paciente trarão indicativos sobre os caminhos terapêuticos a serem percorridos. A continuidade de pesquisas clínicas pode ajudar a elucidar os aspectos da personalidade relacionados ao estado maníaco-depressivo e trazer mais dados sobre suas conseqüências.

 

 

Aspectos relevantes surgem ao se investigar as dificuldades cognitivas no Transtorno Bipolar, como a questão da imputabilidade penal; nesse sentido, o estudo de caso realizado por Alexandre Martins Valença(Universidade Federal Fluminense, Departamento de Psiquiatria e Saúde) e Antonio Egidio Nardi(Universidade Federal do rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria) é bastante instrutivo:

 

Os autores relatam o caso de uma mulher que cometeu delito de assalto e foi avaliada em perícia psiquiátrica para análise da responsabilidade penal. Conclui-se que ela apresentava doença mental, na forma de transtorno bipolar, daí ser inimputável. A avaliação da responsabilidade penal é de extrema importância, para que se possam aplicar medidas de segurança ou sanções penais e correcionais adequadas a cada caso (…)

RELATO DE CASO

M, 30 anos, sexo feminino, brasileira, natural e residente do Rio de Janeiro, amasiada, ensino superior incompleto, professora de Ensino Médio. Consta na denúncia descrita nos autos do processo criminal que M foi acusada de tentar assaltar um estabelecimento comercial, na cidade de São Paulo, ameaçando funcionários com um canivete, dessa forma sendo enquadrada no artigo 157 do Código Penal2 (subtrair coisa móvel alheia, mediante grave ameaça ou violência).

Em sua versão dos fatos, durante a avaliação pericial, afirmou: “Eu peguei um ônibus e fui para São Paulo, fui a esmo, sem objetivo, achava que tinha que fazer alguma coisa em São Paulo, aí, fiquei andando pelo aeroporto e gastei todo meu dinheiro. Fiquei desesperada para voltar para casa, aí eu fui numa pizzaria e falei para o cara me dar o dinheiro que tava no caixa se ele tivesse amor à vida. Depois entrei no banheiro e me pegaram”.

Negou passado de traumatismo cranioencefálico, de crises convulsivas ou de uso de álcool ou substâncias psicoativas. Relata que o pai “tinha crise de agitação e foi internado várias vezes”. Referiu passado de tratamento psiquiátrico contando com internações psiquiátricas anteriores em hospitais públicos na cidade do Rio de Janeiro: “ficava com um alto astral, agitada, falando muito, sem dormir”. Há referência também a episódios depressivos “sem comer e sem falar nada, pensando em morrer”. Afirma que na época do delito “estava há dias sem dormir, muito agitada, só pensando em baladas”. Atualmente faz tratamento psiquiátrico ambulatorial, em uso de lítio. Traz receita médica.

Na avaliação psiquiátrica pericial, M compareceu ao local de exame trajada adequadamente para a ocasião, com maquiagem excessiva, em boas condições de higiene. Tinha atitude colaborativa, respondendo aos dados que lhe eram formulados, porém se irritando com o entrevistador, quando ele tentava detalhar algum aspecto daquilo que relatava. Falava de forma rápida e ininterrupta, apresentava inquietação motora, gesticulando de forma excessiva e levantando da cadeira da sala em várias ocasiões, durante a realização da entrevista. Apresentava consciência vigil, atenção dispersa, globalmente orientada, memórias preservadas para fatos recentes e remotos. Não apresentava sintomatologia delirante ou alucinatória em curso. Apresentava inteligência dentro dos limites de normalidade e humor exaltado e irritado. Sua autocrítica era pobre em relação ao delito de que era acusada: “eu queria pegar um lanche porque tava com fome, não fiz nada demais”.

Na conclusão do laudo, foi considerado que na época dos fatos M apresentava doença mental compatível com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (F31-CID-106). Esse diagnóstico se fez presente pela existência de episódios de excitação psíquica e depressão. Eles motivaram diversas internações psiquiátricas, denotando a gravidade de suas manifestações na conduta da pericianda. Nos episódios de excitação, M apresentava logorreia, hiperatividade, desinibição comportamental, exaltação do humor, heteroagressividade e agitação psicomotora. Esses sintomas, por sua vez, afetaram inteiramente o seu entendimento e determinação em relação à licitude dos atos praticados na denúncia, dessa forma sendo considerada inimputável.

DISCUSSÃO

Em um episódio maníaco, tanto o pensamento (momento cognitivo) quanto o comportamento e volição (momento cognitivo) apresentam-se muito alterados, por causa de uma aceleração de todos os processos psíquicos, na presença de distúrbios psicopatológicos da afetividade e vontade, afetando inteiramente o entendimento e a determinação do indivíduo, daí a inimputabilidade, como no caso em questão. É importante salientar que a hipomania e a depressão moderada podem trazer prejuízo na capacidade de entendimento e determinação, o que pode apontar para a semi-imputabilidade (parágrafo único do artigo 26 do CP2) (…).

Diversos estudos têm fornecido evidência de que o risco de comportamento violento pode ser elevado entre os pacientes com transtornos afetivos7-10. Entretanto, o risco de violência associado ao transtorno bipolar não tem sido separado daquele associado à depressão psicótica, em muitos estudos, frequentemente por limitações do tamanho das amostras. O risco de violência no transtorno bipolar é maior na fase maníaca do que na depressiva11. Recentemente, houve oportunidade de descrever um caso de matricídio de mulher com transtorno bipolar, submetida à perícia psiquiátrica, também considerada inimputável.

O Dr. Fábio Gomes de Matos e Souza, Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará, no já citado artigo “Tratamento do transtorno bipolar — Eutimia” observa:

Suicídio

A gravidade da depressão bipolar e o risco de o paciente bipolar cometer suicídio é alta. A taxa de prevalência de suicídio comparada à taxa observada na população é em geral 30 vezes maior (Jamison, 2000; Muller-Oerlinghausen, 2001).

 

Em pesquisa sobre “Ideação suicida e tentativas de suicídio no transtorno afetivo bipolar tipo I: uma atualização para o clínico”, Lena Nabuco de Abreu(Bipolar Disorder Research Program, Department of Psychiatry, Universidade de São Paulo Medical School (USP), São Paulo (SP), Brazil); Beny Lafer (Department of Psychiatry, Medical School, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brazil
; Enrique Baca-Garcia(Department of Psychiatry, Fundacion Jimenez Diaz University Hospital, Autonomous University of Madrid, Spain); Maria A. Oquendo(Molecular Imaging and Neuropathology Division, NYS Psychiatric Institute and Columbia University, New York, USA) afirmam:

O transtorno bipolar está fortemente associado à presença de ideação suicida e a tentativas de suicídio. Em amostras clínicas, entre 14% e 59% dos pacientes apresentam ideação suicida e entre 25% e 56% têm pelo menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida. Aproximadamente 15% a 19% dos pacientes com transtorno afetivo bipolar morrem por suicídio. As causas do comportamento suicida são múltiplas e complexas. Alguns preditores de comportamento suicida vêm sendo demonstrados consistentemente na literatura, tais como estado de humor atual, gravidade da depressão, ansiedade, agressividade, hostilidade, presença de comorbidades com outros transtornos do eixo I e eixo II, presença de estados mistos ao longo do curso da doença e história de abuso físico ou sexual.
CONCLUSÃO: O transtorno bipolar é o transtorno psiquiátrico com maior risco ao longo da vida para tentativas de suicídio e suicídio completo. Sendo assim é importante para o clínico identificar os principais fatores de risco para comportamento suicida visando a escolha das melhores estratégias para lidar com esse comportamento complexo.

 

 

CONCLUSÃO

A pesquisa realizada possibilitou as seguintes conclusões:

O Transtorno Afetivo Bipolar é patologia que apresenta certa dificuldade de diagnóstico, principalmente quando determinados sintomas indicam a ocorrência do comorbidades.

Há casos em que o diagnóstico realizado por diferentes profissionais de saúde pode diferir em até 17%.

O Transtorno Bipolar pede atuação psicofarmacológica, sendo o lítio a principal medicação, bem como atendimento psicoterapêutico, o que pode representar uma maior adesão ao tratamento e melhoria nas condições psicossociais do paciente.

O traço hereditário é marcante na incidência dos transtornos afetivos, bem como da esquizofrenia.

O comprometimento psicossocial é relevante e significativo, chegando, em determinados casos, à incapacitação.

A incidência de suicídio é significativa, exigindo extrema atenção dos profissionais de saúde envolvidos no tratamento.

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

AKISKAL, H.S.; BOURGEOIS, M.L.; ANGST, J. et al. – Re-evaluating the Prevalence of and Diagnostic Composition within the Broad Clinical Spectrum of Bipolar Disorders. J Affect Disord 1(Suppl 59): S5-S30, 2000

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV. Artmed, Porto Alegre, 1993.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder. 2nd. APA, Washington, DC, 2002.

ANDRADE, L. H. S. G., & GORENSTEIN, C. (1998). Aspectos gerais das escalas de avaliação de ansiedade [Special issue]. Revista de Psiquiatria Clínica, 25(6), 285-290

ANDRADE, L. H. S. G., WALTERS, E. E., GENTIL, V., & LAURENTI, R. (2002). Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of Sao Paulo, Brazil. Society of Psychiatry Epidemiology, 37(7), 316-325.

BAKER, J.P. – Lithium Discontinuation: a Meta-analysis. Lithium 5: 187-192, 1994.

BASCO, Monica Ramirez Basco; RUSH, John A. – Terapia Cognitivo-comportamental para transtorno bipolar – 2.ed. Guia do terapeuta – ArtMed, Porto Alegre, 2009

BECK, A. T., WARD, C. H., MENDELSON, M., MOCK, J., & ERBAUGH, G. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63

BECK, A. T., & STEER, R. A. (1993). Beck depression invenctory. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

BECK, A. T., KOVACS, M., & WEISMANN, A. (1979). Assessment of suicidal intention: The scale for suicidal ideation. Journal of Consulting and Clinicas Psychology, 47, 343-352.

BHANA, N.; PERRY, C.M. – Olanzapine: a Review of its Use in the Treatment of Bipolar I Disorder. CNS Drugs 15: 871-904, 2001.

BURGESS, Wes – Transtorno Bipolar, Perguntas da Vida Real com Respostas Atualizadas – Editora Gaia, São Paulo, 2010.

CALIL, H. M., & PIRES, M. L. N. (2000). Aspectos gerais das escalas de avaliação de depressão. In C. Gorenstein, L. H. S. G. Andrade, & A.W. Zuardi (Eds.), Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia (pp. 65-69). São Paulo.

CARVALHO, I. S., & COELHO, V. L. D. (2005). Mulheres na maturidade: Histórias de vida e queixa depressiva. Estudos de Psicologia (Natal), 10(2), 231-238.

CUNHA, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo, SP: Casa do Psicólogo.

DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais – Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 2000.

DEL-BEN, C. M., VILELA, J. A. A., CRIPPA, J. A. S., HALLACK, J. E. C., LABATE, C. M., & ZUARDI A. W. (2001). Confiabilidade teste-reteste da entrevista clínica estruturada para o DSMIV – Versão clínica (SCID-CV) traduzida para o português. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 156-159.

DEL PORTO, José Alberto,  DEL PORTO, Kátia Oddone, GRINBERG, Luiz Paulo –  Transtorno bipolar – Fenomenologia, clínica e terapêutica – Editora  Atheneu, Rio de Janeiro, 2009.

EXNER, J. E., Jr. (2002). A new nonpatient sample for the rorschach comprehensive system: A progress report. Journal of Personality Assessment, 78(3), 391-404.

EXNER, J. E., Jr. (2003). The Rorschach: A comprehensive system: Vol. 1. Basic foundations and principles of interpretation (4nd ed.). Hoboken, NJ: John Wiley and Sons.

EXNER, J. E., Jr., & ERDBERG, S. P. (2005). The Rorschach: A comprehensive system. Advanced interpretation (3nd ed.). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

FAVA, G.A.; BARTOLUCCI, G.; RAFANELLI, C.; MANGELLI, L. – Cognitive-Behavioral Management of Patients with Bipolar Disorder who Relapsed while on Lithium Prophylaxis. Clin Psychiatry 62: 556-559, 2001.

FIRST, M. B. – Manual de Diagnóstico Diferencial do DSM-IV – Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 2000.

FLECK, M. P. A., LAFER, B., SOUGEY, E. B., DEL-PORTO, J. A., BRASIL, M. A., & JURUENA, M. F. (2003). Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(2), 114-122.

KAPCZINSKI, Flávio; QUEVEDO, João & cols. – Transtorno Bipolar – Teoria e clínica – Editora ArtMed, Porto Alegre, 2009.

KAPLAN H. I., SADOCK B. J. – Manual de Psiquiatria Clínica – Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 2002.

LOUZÃ Neto, M. T., WANG, Y., ELKIS, H. – Psiquiatria Básica – Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 1995.

MATTOS, P. (2003). Impacto social e econômico da depressão. In D. H. Moreno, M. Bernick, P. Mattos, & T. A. Cordas, Recuperação em depressão (pp. 29-40). São Paulo, SP: Livre.

MEIRA-LIMA, I.V.; VALLADA, H. – Estudos Genéticos no Transtorno Afetivo Bipolar. Revista de Psiquiatria Clínica 25 (4):166-75, 1998.        

MIKLOWITZ, David J. – Transtorno Bipolar, O Que É Preciso Saber – M. Books do Brasil Ltda., São Paulo, 2009.

MORENO, D.H. – Prevalência e Características do Espectro Bipolar em Amostra Populacional Definida da Cidade de São Paulo. Tese apresentada ao Departamento de Psiquiatria da FMUSP, 2004.

MORENO, R.A.; MORENO, D.H.; de MACEDO-SOARES, M.B. et al. – Anticonvulsivantes e Antipsicóticos no Tratamento do Transtorno Bipolar. Rev Brasil Psiquiatria, 26(Supl III):37-43, 2004.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Artmed, Porto Alegre, 1993.

ROCCA, C. A. C., & LAFER, B. (2006). Alterações neuropsicológicas no transtorno bipolar. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28(3), 226-237.

SCHWARTZMANN, A. M., AMARAL, J. A., ISSLER, C., CAETANO, S. C., TAMADA, R., ALMEIDA, K. M., et al. (2007). A clinical study comparing manic and mixed episodes in patients with bipolar disorder. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29(2), 130-133.

SINGER, H. K., & BRABENDER, V. (1993). The use of the Rorschach to differentiate unipolar and bipolar disorders. Journal of Personality Assessment, 60(2), 333-345

SUPPES, Trisha & DENNEHY, Ellen B. – Transtorno bipolar, As mais recentes estratégias de avaliação e tratamento – Editora ArtMed, Porto Alegre, 2009.

TUCCI, A. M., KERR-CORRÊA, F., & DALBENC, I. (2001). Ajuste social em pacientes com transtorno afetivo bipolar, unipolar, distimia e depressão dupla. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23(2), 79-87.

VARGAS, HS. Manual de psiquiatria forense. 1. ed. Rio de Janeiro: Livraria Freitas Bastos S.A.; 1990.

VILLEMOR-AMARAL, A. E. (2001). Técnicas projetivas: O geral e o singular em avaliação psicológica. In F. Sisto, E. B. Sbardellini, & R. Primi (Eds.), Contextos e questões da avaliação psicológica (pp. 77-85). São Paulo, SP: Casa do Psicólogo.

WEINER, I. B. (2000). Princípios da interpretação do Rorschach. São Paulo, SP: Casa do Psicólogo.

W., Marina – Não Sou Uma Só, Diário de uma Bipolar – Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 2006.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relatório elaborado por

 

 

___________________________________________

Maria Alice Álvaro de Souza Camargo

CRP 6/96932

 

 

São Paulo, 25 de novembro de 2010

 

 

 

 

Anexo 1 – CID 10 (descrição dos quadros psíquicos discutidos no relatório)

“F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]
Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elação. A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são quer secundários a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto destas alterações. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode freqüentemente estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
Este agrupamento contém as seguintes categorias:
F30 Episódio maníaco
F31 Transtorno afetivo bipolar
F32 Episódios depressivos
F33 Transtorno depressivo recorrente
F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes
F38 Outros transtornos do humor [afetivos]
F39 Transtorno do humor [afetivo] não especificado

F30 Episódio maníaco
Todas as subdivisões desta categoria se aplicam exclusivamente a um episódio isolado. Um episódio hipomaníaco ou maníaco em indivíduo que já tenha apresentado um ou mais episódios afetivos prévios (depressivo, hipomaníaco, maníaco, ou misto) deve conduzir a um diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (F31.-).
Inclui:
transtorno bipolar, episódio maníaco isolado

F30.0 Hipomania
Transtorno caracterizado pela presença de uma elevação ligeira mas persistente do humor, da energia e da atividade, associada em geral a um sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica. Existe freqüentemente um aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual, e uma redução da necessidade de sono; estes sintomas não são, entretanto, tão graves de modo a entravar o funcionamento profissional ou levar a uma rejeição social. A euforia e a sociabilidade são por vezes substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro. As perturbações do humor e do comportamento não são acompanhadas de alucinações ou de idéias delirantes.

F30.1 Mania sem sintomas psicóticos
Presença de uma elevação do humor fora de proporção com a situação do sujeito, podendo variar de uma jovialidade descuidada a uma agitação praticamente incontrolável. Esta elação se acompanha de um aumento da energia, levando à hiperatividade, um desejo de falar e uma redução da necessidade de sono. A atenção não pode ser mantida, e existe freqüentemente uma grande distração. O sujeito apresenta freqüentemente um aumento do auto-estima com idéias de grandeza e superestimativa de suas capacidades. A perda das inibições sociais pode levar a condutas imprudentes, irrazoáveis, inapropriadas ou deslocadas.

F30.2 Mania com sintomas psicóticos
Presença, além do quadro clínico descrito em F30.1, de idéias delirantes (em geral de grandeza) ou de alucinações (em geral do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito) ou de agitação, de atividade motora excessiva e de fuga de idéias de uma gravidade tal que o sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda comunicação normal.
Estupor maníaco
Mania com sintomas psicóticos:
· congruentes com o humor
· incongruentes com o humor

F30.8 Outros episódios maníacos
F30.9 Episódio maníaco não especificado

Mania SOE

F31 Transtorno afetivo bipolar
Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.
Inclui:
doença maníaco-depressiva, psicose, reação
Exclui:
ciclotimia (F34.0), transtorno bipolar, episódio maníaco isolado (F30.-)

F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco
Episódio atual correspondente à descrição de uma hipomania tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
Episódio atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas psicóticos (F30.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio maníaco com sintomas psicóticos (F30.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo leve ou moderado (F32.0 ou F32.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.

F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio atual correspondentes à descrição de um episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem documentado.

F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.

F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem documentado, e episódio atual caracterizado pela presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos.
Exclui:
episódio afetivo misto isolado (F38.0)

F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto muito bem comprovado, e de ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem nenhuma perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos meses. As remissões sob tratamento profilático devem ser classificadas aqui.

F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
Episódios maníacos recidivantes SOE
Transtorno bipolar II

F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado

F32 Episódios depressivos
Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.
Inclui:
episódios isolados de (um) (uma):
· depressão:
· psicogênica
· reativa
· reação depressiva
Exclui:
quando associados com transtornos de conduta em F91.- (F92.0)
transtornos (de):
· adaptação (F43.2)
· depressivo recorrente (F33.-)

F32.0 Episódio depressivo leve
Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas mas provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades.

F32.1 Episódio depressivo moderado
Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina.

F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da auto-estima e idéias de desvalia ou culpa. As idéias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.
Depressão:
· agitada
· maior episódio único sem sintomas psicóticos
· vital

F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio depressivo correspondente á descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, idéias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.
Episódios isolados de:
· depressão:
· major com sintomas psicóticos
· psicótica
· psicose depressiva:
· psicogênica
· reativa

F32.8 Outros episódios depressivos
Depressão atípica
Episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE

F32.9 Episódio depressivo não especificado
Depressão SOE
Transtorno depressivo SOE

F33 Transtorno depressivo recorrente
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos correspondentes à descrição de um episódio depressivo (F32.-) na ausência de todo antecedente de episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de energia (mania). O transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade(hipomania), sucedendo imediatamente a um episódio depressivo, e por vezes precipitados por um tratamento antidepressivo. As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33.2 e F33.3) apresentam numerosos pontos comuns com os conceitos anteriores da depressão maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão endógena. O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas semanas a alguns meses. O risco de ocorrência de um episódio maníaco não pode jamais ser completamente descartado em um paciente com um transtorno depressivo recorrente, qualquer que seja o número de episódios depressivos apresentados. Em caso de ocorrência de um episódio maníaco, o diagnóstico deve ser alterado pelo de transtorno afetivo bipolar (F31.-).
Inclui:
episódios recorrentes de uma:
· depressão
· psicogênica
· reativa
· reação depressiva
transtorno depressivo sazonal
Exclui:
episódios depressivos recorrentes breves (F38.1)

F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, sendo o episódio atual leve, tal como descrito em

F32.0, na ausência de qualquer antecedente de mania.

F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, sendo o episódio atual de moderada gravidade, tal como descrito em F32.1, na ausência de qualquer antecedente de mania.

F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, sendo o episódio atual grave, sem sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.2, na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão:
· endógena
· maior recorrente sem sintomas psicóticos
· vital recorrente
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva sem sintomas psicóticos

F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, sendo o episódio atual grave, com sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.3, na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão endógena com sintomas psicóticos
Episódio recorrente grave (de):
· depressão:
· major com sintomas psicóticos
· psicótica
· psicose depressiva:
· psicogênica
· reativa
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva, com sintomas psicóticos

F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
O paciente teve no passado dois ou mais transtornos depressivos como descritos acima (F33.0-F33.3) mas não apresenta atualmente nenhum sintoma depressivo e isto há vários meses.

F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes

F33.9 Transtorno depressivo recorrente sem especificação
Depressão unipolar SOE

F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes
Transtornos do humor persistentes e habitualmente flutuantes, nos quais os episódios individuais não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico de episódio maníaco ou de episódio depressivo leve. Como persistem por anos e, por vezes, durante a maior parte da vida adulta do paciente, levam contudo a um sofrimento e à incapacidade consideráveis. Em certos casos, episódios maníacos ou depressivos recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo persistente.

F34.0 Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos períodos de depressão ou de leve elação nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para responder aos critérios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um transtorno depressivo recorrente (F33.-). O transtorno se encontra freqüentemente em familiares de pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclotímicas apresentarão elas próprias ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.
Personalidade:
· ciclóide
· ciclotímica
Transtorno afetivo da personalidade

F34.1 Distimia
Rebaixamento crônico do humor, persistindo ao menos por vários anos, mas cuja gravidade não é suficiente ou na qual os episódios individuais são muito curtos para responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve (F33.-).
Depressão:
· ansiosa persistente
· neurótica
Neurose depressiva
Personalidade depressiva
Exclui:
depressão ansiosa (leve ou não-persistente) (F41.2)

F34.8 Outros transtornos do humor [afetivos] persistentes

F34.9 Transtorno do humor [afetivo] persistente não especificado

F38 Outros transtornos do humor [afetivos]
Quaisquer outros transtornos de humor que não justificam ser classificados em F30-F34 por não apresentarem gravidade ou duração suficientes.

F38.0 Outros transtornos do humor [afetivos] isolados
Episódio afetivo misto

F38.1 Outros transtornos do humor [afetivos] recorrentes
Episódio depressivo recorrente breve

F38.8 Outros transtornos especificados do humor [afetivos]

F39 Transtorno do humor [afetivo] não especificado
Psicose afetiva SOE”

F 20 Esquizofrenia
“Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou o roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a percepção delirante, idéias delirantes de controle, de influência ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento e sintomas negativos.
A evolução dos transtornos esquizofrênicos pode ser contínua, episódica com ocorrência de um déficit progressivo ou estável, ou comportar um ou vários episódios seguidos de uma remissão completa ou incompleta. Não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no primeiro plano, a menos que se possa estabelecer sem equívoco que a ocorrência dos sintomas esquizofrênicos fosse anterior à dos transtornos afetivos. Além disto, não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando existe uma doença cerebral manifesta, intoxicação por droga ou abstinência de droga. Os transtornos que se assemelham à esquizofrenia, mas que ocorrem no curso de uma epilepsia ou de outra afecção cerebral, devem ser codificados em F06.2; os transtornos que se assemelham à esquizofrenia, mas que são induzidos por drogas psicoativas devem ser classificados em F10-F19”.

 

Anexo 2 – DSM IV (descrição dos quadros psíquicos discutidos no relatório)

Transtornos do Humor

296.xx Transtorno Depressivo Maior
300.4 Transtorno Distímico
296.xx Transtorno Bipolar
296.89 Transtorno Bipolar II
301.13 Transtorno Ciclotímico
293.83 Transtorno do Humor Devido a …

296.xx Transtorno Depressivo Maior
Critérios Diagnósticos
A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados.
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros).
(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrene sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto (p. 362).
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

300.4 Transtorno Distímico
Critérios Diagnósticos
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
(6) sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para criança ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses de cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma Substância (p.ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

296.xx Transtorno Bipolar
Critérios Diagnósticos
A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio Depressivo Maior no passado.
B. O Episódio Maníaco não é mais bem explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnóstico para Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração se for preciso internação).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo.
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade.
(2) redução da necessidade de sono (p.ex. bastam 3 horas por dia)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar.
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo.
(5) distrainilidade (a atenção é desviada por mínimos estímulos)
(6) aumento da atividade dirigida a objetos ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas.
C. Os sinotomas não satisfazem os critérios para episódio misto
D. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros, ou existem características psicóticas.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou condição médica geral.

296.89 Transtorno Bipolar II
Critérios Diagnósticos
A. Presença (ou histórico) de no mínimo um Episódio Depressivo Maior.
B. Presença (ou histórico) de um Episódio Hipomaníaco.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são mais bem explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirane ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

301.13 Transtorno Ciclotímico
Critérios Diagnósticos
A. Pelo período mínimo de 2 anos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaniacos e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior. Nota: Em crianças e adolescentes, duração mínima de 1 ano.
B. Durante o período de 2 anos estipulado em A (1 ano para crianças e adolescentes), o indivíduo não ficou sem os sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos.
C. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação.
D. Os sintomas no Critério A não são mais bem explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicóticos Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipertireoidismo).
F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

293.83 Transtorno do Humor Devido a … [Indicar a Condição Médica Geral]
Critérios Diagnósticos
A. Predomínio de uma perturbação proeminente e persistente do humor, caracterizada por um dos seguintes quesitos (ou ambos):
(1) humor depressivo, ou acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades
(2) humor eufórico, expansivo ou irritável
B. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., Transtorno da Adaptação Com Humor Depressivo, em resposta ao extresse de ter uma condição médica geral).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.
E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

Transtornos Psicóticos

295.xx Esquizofrenia
295.70 Transtorno Esquizoafetivo
295.40 Transtorno Esquizofreniforme
295.70 Transtorno Esquizoafetivo
297.1 Transtorno Delirante
298.8 Transtorno Psicótico Breve
297.2 Transtorno Psicótico Induzido
293.xx Transtorno Psicótico Devido a …

295.xx Esquizofrenia
Critérios Diagnósticos
A. Sintomas característicos: No mínimo dois dos seguintes quesitos, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (p. ex., freqüente descarrilamento ou incoerência)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou abulia
B. Disfunção social/ocupacional : Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou quando o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional)
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de 6 meses. Esse período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (i. é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor. O Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno do Humor com Características Psicóticas foram descartados, porque (1) nenhum Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve com relação à duração dos períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma codição médica geral.
F. Relação com um Transtorno Global do Desenvolvimento: Se existe um histórico de Traanstorno Autista ou de outro Transtorno Global do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1 mês (ou menos, se tratandos com sucesso).

 

 

30 Tipo Paranóide
Critérios Diagnósticos
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios
A. Preocupaçao com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes.
B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico ou afeto embotado ou inadequado.

10 Tipo Desorganizado
Critérios Diagnósticos
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes:
(1) discurso desorganizado
(2) comportamento desorganizado
(3) afeto embotado ou inadequado
B. Não são satisteitos os critérios para o Tipo Catatônico

20 Tipo Catatônico
Critérios Diagnósticos
Um tipo de Esquizofrenia em cujo quadro clínico ocorre predomínio de no mínimo dois dos seguintes sintomas:
(1) imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
(2) atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos)
(3) extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo.
(4) Peculiaridades dos movimentos voluntários evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismo ou trejeitos faciais proeminentes)
(5) Ecolalia ou ecopraxia

90 Tipo Indiferenciado
Critérios Diagnósticos
Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.

60 Tipo Residual
Critérios Diagnósticos
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes.
B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

295.40 Transtorno Esquizofreniforme
Critérios Diagnósticos
A. Satisfaz os critérios A, D e E para Esquizofrenia
B. Um episódio do transtorno (incluindo as fases prodrômica, ativa e residual) dura no mínimo 1 mês, porém no máximo 6 meses (quando o diagnóstico deve ser feito sem aguardar a recuperação, este deve ser qualificado como ¨Provisório¨).

295.70 Transtorno Esquizoafetivo
Critérios Diagnósticos
A. Um período de doença ininterrupto durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depresivo Maior, um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto, concomitante com sintomas que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia.
Nota: O Episódio Depressivo Maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.
B. Durante o mesmo período de doença, ocorreram delírios ou alucinações pelo período mínimo de 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de humor.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes por uma porção substancial da duração total dos períodos ativo e residual da doença.
D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

295.70 Transtorno Esquizoafetivo
Critérios Diagnósticos
A. Um período de doença ininterrupto durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depresivo Maior, um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto, concomitante com sintomas que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia.
Nota: O Episódio Depressivo Maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.
B. Durante o mesmo período de doença, ocorreram delírios ou alucinações pelo período mínimo de 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de humor.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes por uma porção substancial da duração total dos períodos ativo e residual da doença.
D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

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